介護保険の申請書・様式（被保険者・利用者向け）

内容

介護保険の申請に関する申請書・様式（被保険者・利用者向け）を掲載しているページです。
マイナンバー制度の開始に伴い、介護保険の手続にかかる申請書等にマイナンバーの記載が必要になるため、平成28年1月から使用する申請書・様式を掲載しています。
また、手続の際に本人確認が必要になります。
詳しくはマイナンバーの利用が始まりますのページをご覧ください。

資格・保険料関係

介護保険被保険者証等交付関係書類（マイナンバーの記載が必要）

介護保険被保険者証等交付関係の様式です。詳しくは介護保険に加入する人はのページをご覧ください。

［エクセル、ワード］

［PDF］

※代理人又は手続き代行者として、要介護（要支援）認定申請に伴い被保険者証の再交付申請を行う場合は、番号を確認できる書類、身元を確認できる書類及び代理権を確認できる書類（代理人の場合）の提出は不要です。（要介護（要支援）認定申請とは別に被保険者証の再交付申請を行う場合は、確認書類の提出が必要になります。）

介護保険住所地特例適用・変更・終了届（マイナンバーの記載が必要）

介護保険住所地特例適用・変更・終了届の様式です。詳しくは介護保険に加入する人はのページをご覧ください。

［エクセル］

介護保険住所地特例適用・変更・終了届（47kbyte）

［PDF］

介護保険住所地特例適用・変更・終了届（68kbyte）

介護保険料（減免・徴収猶予）申請書

○所得が低い方に対する本市独自の介護保険料減額申請書の様式です。詳しくは保険料額が減免される場合がありますのページをご覧ください。

［エクセル］※両面（表面・裏面）の、入力および印刷が必要です。

介護保険料減額申請書（59kbyte）

［PDF］］※両面（表面・裏面）の、入力および印刷が必要です。

介護保険料減額申請書（150kbyte）

○災害や退職等による著しい所得の減少などの理由により、介護保険料の納付が困難なときは、申請により介護保険料が減免や徴収猶予（納期限の延長）される場合があります。
　要件や必要書類等の詳細につきましては、お住まいの区の福祉・介護保険課にご相談ください。

［エクセル］※両面（表面・裏面）の、入力および印刷が必要です。

［PDF］※両面（表面・裏面）の、入力および印刷が必要です。

認定関係

要介護認定・要支援認定申請書（マイナンバーの記載が必要）

要介護認定・要支援認定申請書の様式です。詳しくはまず、申請しますのページをご覧ください。また、認定調査の参考にさせていただきますので、要介護認定訪問調査個票を記入いただき、申請書に添付していただくようご協力お願いいたします。

［エクセル］

要介護認定・要支援認定申請書（33kbyte）
※入力フォームのタブに必要事項を入力することで、申請書の作成が可能です。
要介護認定訪問調査個票（19kbyte）

［ＰＤＦ］

要介護認定・要支援認定申請書、要介護認定訪問調査個票（213kbyte）
〇【記入例】（369kbyte）

　※マイナ保険証への移行に伴い、第２号被保険者（40歳以上65歳未満）の医療保険被保険者証の提出は不要となります。福岡市で医療保険の加入状況の確認を行います。ただし、確認ができなかった場合は「資格確認書」等の提出をお願いする場合があります。

郵送での申請は、専用の宛先用紙を使用して行うことができます。

申請書宛先用紙（136kbyte）
※長３封筒（50グラムまで）での郵送にご利用いただけます。

要介護認定等申請取下げ書

介護サービス利用予定がない、資格が喪失した（市外転出、死亡等）等の理由で、要介護認定等の申請中に申請を取り下げるときは、以下の書類を提出してください。

介護保険要介護認定等申請取下げ書（197kbyte）

PDFでダウンロードできなかった場合は、下記からダウンロードしてください。

介護保険要介護認定等申請取下げ書（43kbyte）

サービス利用・給付関係

交通事故が原因で介護が必要になったときの提出様式

交通事故が原因で介護が必要になったときの提出様式です。詳しくは交通事故が原因で介護が必要になったときのページをご覧ください。

介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書（マイナンバーの記載が必要）

介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼依頼(変更)届出書の様式です。詳しくは（要支援1・2、非該当と認定された人）介護予防ケアプランを作成しますのページをご覧ください。

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書（マイナンバーの記載が必要）

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書の様式です。詳しくは（要介護1から5と認定された人）ケアプランを作成しますのページをご覧ください。居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書

負担限度額認定関係（マイナンバーの記載が必要）

負担限度額認定関係の様式です。
詳しくは負担限度額認定のページをご覧ください。

市民税課税者における食費・居住費の特例減額措置（マイナンバーの記載が必要）

市民税課税者における食費・居住費の特例減額措置関係の様式です。
詳しくは市民税課税者における食費・居住費の特例減額措置のページをご覧ください。

社会福祉法人による利用者負担軽減制度関係

社会福祉法人による利用者負担軽減制度関係の様式です。詳しくは社会福祉法人による利用者負担の軽減制度のページをご覧ください。

高額介護(予防)サービス費等支給申請書・介護保険資金貸付事業関係（マイナンバーの記載が必要）

高額介護(予防)サービス費等支給申請関係の様式です。詳しくは自己負担が著しく高額になった場合（1）高額介護（予防）サービス費の支給及び介護保険資金貸付事業のページをご覧ください。

高額医療合算介護サービス費等支給申請関係（マイナンバーの記載が必要）

高額医療合算介護サービス費支給申請関係の様式です。詳しくは自己負担が著しく高額になった場合（2）高額医療合算介護(予防)サービス費の支給(高額医療・高額介護合算制度のページをご覧ください。

福祉用具購入費関係

福祉用具購入関係の様式です。詳しくは介護保険福祉用具購入費の支給についてのページをご覧ください。

住宅改修費関係

住宅改修費関係の様式です。詳しくは介護保険住宅改修費の支給についてのページをご覧ください。

介護保険住宅改修費支給申請書（19kbyte）
介護保険住宅改修費支給申請書（96kbyte）
【記入例】（266kbyte）
介護保険住宅改修費完了届出書【償還払用】（42kbyte）
介護保険住宅改修費完了届出書【償還払用】（153kbyte）
【記入例】（202kbyte）
介護保険住宅改修費完了届出書【受領委任払用】（33kbyte）
介護保険住宅改修費完了届出書【受領委任払用】（131kbyte）
【記入例】（143kbyte）
※事前申請から工事内容に変更がない場合、工事費内訳書及び図面の提出は不要です。その場合、完了届出書の確認欄（□（しかく））にチェックを記入してください。
住宅改修が必要な理由書（50kbyte）
【参考】『住宅改修が必要な理由書』作成の手引き（3,719kbyte）
見積書（工事費内訳書）　参考様式（38kbyte）
見積書（工事費内訳書）　参考様式（102kbyte）
【記入例】（102kbyte）
改修施行前・施工後の写真貼付台紙　参考様式（58kbyte）
住宅所有者の承諾書　参考様式（100kbyte）
同意書　参考様式（121kbyte）
住宅改修費支給申請提出書類チェックシート（両面）（351kbyte）
介護保険住宅改修費支給申請取下申立書　参考様式（16kbyte）
介護保険住宅改修費支給申請取下申立書　参考様式（79kbyte）
【記入例】　申立人が被保険者本人の場合（102kbyte）
【記入例】　申立人が被保険者本人以外の場合（105kbyte）
※支給申請書の取り下げを行う場合は、必ず申請した区の福祉・介護保険課へ事前にご相談ください。