申請書一覧（国民健康保険、医療費助成、国民年金に関するもの）

申請書・異動届・変更届は、あらかじめご記入いただくことで、窓口での待ち時間を短縮することが可能です。
申請書等は住所地の区役所保険年金課・出張所にあるほか、下記からダウンロードすることができます。

 

• ※Ａ４サイズで印刷した後、出力した様式に必要事項をご記入のうえ、窓口に申請してください。申請書等のダウンロードは、様式を提供するものであり、ホームページから直接申請することはできません。
• ※国保を脱退するとき（職場の健康保険などに加入したときや、被扶養者になったときに限ります）など、オンラインで申請できる手続きもあります。

 

国民健康保険におけるオンライン手続きについて（一覧）

国民健康保険

国民健康保険被保険者異動届（資格取得・適用開始・変更）  

• PDF様式（PDF：330KB）
• Excel様式（エクセル：45KB） 

国民健康保険被保険者異動届（資格喪失・適用終了）  

• PDF様式（PDF：271KB）
• Excel様式（エクセル：44KB） 

国民健康保険資格確認書等再交付申請書 

• PDF様式（PDF：241KB）
• Excel様式（エクセル：34KB） 

国民健康保険資格確認書 交付申請書・不要届出書 

• PDF様式(PDF：249KB）
• Excel様式（エクセル：36KB） 

国民健康保険修学中の者に関する届書

• PDF様式（PDF：182KB）
• Excel様式（エクセル：35KB） 

国民健康保険限度額適用認定申請書等

• PDF様式（PDF：216KB）
• Excel様式（エクセル：41KB） 

限度額適用認定証

詳しくは「限度額適用認定証、限度額適用・標準負担額減額認定証のホームページ

 

保険証利用登録を行った、マイナンバーカード（マイナ保険証）を利用すると、限度額が適用されます。限度額適用認定証等の事前申請と交付の手続きは不要となりますので、どうぞマイナ保険証をご利用ください。

• ※注１：　保険料の未納がある場合は、限度額の適用が出来ないことがあります。
• ※注２：　資格確認書でオンライン資格確認を行った場合も、本人の同意があれば限度額が適用できる場合があります。医療機関でお問合せください。

委任状（国民健康保険加入等申請用）

• PDF様式（PDF：521KB）
• Excel様式 （エクセル：30KB） 

※委任状の様式は、委任の意思が確認できれば、この様式によらなくても有効です。

健康保険等資格喪失証明書

• PDF様式（291KB）
• Excel様式（118KB） 

国民健康保険簡易申告書

• PDF様式（PDF：704KB）

産前産後期間に係る保険料軽減届出書

• PDF様式（PDF：259KB）

特例対象被保険者（非自発的失業者）等に係る届出書

• PDF様式（PDF：171KB）
• Excel様式（エクセル：29KB） 

国民健康保険特定疾病療養受療証（交付・再交付）申請書

• PDF様式 （PDF：274KB）

国民健康保険 被保険者に係る事実記載書面 申請書

• PDF様式（PDF：871KB） 

マイナ保険証利用登録の解除申請関係

• マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書（PDF：211KB）
• マイナンバーカードの健康保険証利用登録(Excel：47KB）
• マイナ保険証利用登録解除 委任状（PDF：292KB）
• マイナ保険証利用登録解除_委任状(Excel：18KB） 

海外療養費関係

• 診療内容明細書（Form A) （PDF：875KB）
• 領収明細書（Form B【医科】） （PDF：274KB）
• 領収明細書（Form B【歯科】） （PDF：64KB）
• 診療内容補足説明書（別紙１） （PDF：127KB）
• 調査に関わる同意書  （PDF：515KB） 

口座振替納付依頼書

• 口座振替納付依頼書（統一様式）

診療内容の明細書

• 診療明細書（医科） （PDF：92KB）
• 診療明細書（歯科） （PDF：14KB）
• 診療明細書（調剤） （PDF：32KB） 

療養費支給申請書（はり・きゅう） 

• （令和6年10月1日施術分から）PDF様式（PDF：251KB）
• （令和6年9月30日施術分まで）PDF様式（PDF：231KB） 

療養費支給申請書（あん摩・マッサージ）

• （令和6年10月1日施術分から）PDF様式（PDF：214KB）
• （令和6年9月30日施術分まで）PDF様式（PDF：230KB）　

往療料様式

• 往療内訳書
• 往療内訳書（記載例）

はりきゅう費助成関係

• 福岡市国民健康保険はりきゅう受療証交付申請書（エクセル：16KB）　New
• 福岡市後期高齢者はりきゅう受療証交付申請書（エクセル：17KB）　New

第三者行為届出関係（※被保険者用）

• 第三者の行為による傷病届 （PDF：170KB）
• 事故発生状況報告書 （PDF：104KB）
• 念書兼同意書（被保険者記入）  （PDF：116KB）
• 誓約書（相手方記入） （PDF：86KB）
• 同意書（相手方記入） （PDF：87KB）
• （上記書類の記載例）（PDF：874KB） 

 

医療費助成

医療費の助成を受けるためには申請が必要です。
出力した様式にご記入のうえ、必要書類を持って窓口に申請してください。

 

申請書様式はこちら

国民年金

「国民年金に加入」、国民年金保険料の「免除・納付猶予申請」又は「学生納付特例申請」は、郵送でも手続きできます。
郵送先は、住所地の区役所保険年金課・出張所です。

 

なお、提出される前に、郵送先にお電話でご連絡をお願いします。

(連絡先は、「各区役所・出張所（国民年金担当）の連絡先」をご覧ください)

国民年金に加入するとき

• 申請書はこちら  （PDF：206KB）
• チェックシートはこちら（PDF：144KB） 

国民年金保険料の免除・納付猶予を申請するとき

• 申請書はこちら（PDF：1,045KB）
• チェックシートはこちら（PDF：144KB） 

国民年金保険料の学生納付特例を申請するとき

• 申請書はこちら（PDF：1,543KB）
• チェックシートはこちら（PDF：144KB）