介護保険の申請書・様式（事業者向け）

内容

介護保険の申請に関する申請書・様式（事業者向け）を掲載しているページです。
マイナンバー制度の開始に伴い、介護保険の手続にかかる申請書等にマイナンバーの記載が必要になるため、平成28年1月から使用する申請書・様式を掲載しています。
また、手続の際に本人確認が必要になります。
詳しくはマイナンバーの利用が始まりますのページをご覧ください。

被保険者証等交付関係書類（マイナンバーの記載が必要）

※代理人又は手続き代行者として、要介護（要支援）認定申請に伴い被保険者証の再交付申請を行う場合は、番号を確認できる書類、身元を確認できる書類及び代理権を確認できる書類（代理人の場合）の提出は不要です。（要介護（要支援）認定申請とは別に被保険者証の再交付申請を行う場合は、確認書類の提出が必要になります。）

住所地特例

介護保険住所地特例施設入退所連絡票（73kbyte）

要介護認定・要支援認定申請書（マイナンバーの記載が必要）

※代行申請が可能な事業者は下記の方のみです。また、認定調査の参考にさせていただきますので、要介護認定訪問調査個票を利用者や利用者家族と相談の上記入していただき、申請書に添付していただくようご協力お願いいたします。

指定居宅介護支援事業者
地域密着型介護老人福祉施設
指定介護老人福祉施設
介護老人保健施設
指定介護療養型医療施設
地域包括支援センター

［エクセル］

要介護認定・要支援認定申請書（様式第３号）（32kbyte）
※入力フォームのタブに必要事項を入力することで、申請書の作成が可能です。
要介護認定訪問調査個票（19kbyte）

［ＰＤＦ］

要介護認定・要支援認定申請書、要介護認定訪問調査個票（272kbyte）
〇【記入例】（369kbyte）

専用の宛先用紙を利用して要介護認定の申請書を郵送することができます。

申請書宛先用紙（269kbyte）
※長３封筒（50グラムまで）での郵送にご利用いただけます。
申請書宛先用紙（多人数の申請をまとめて送付する場合）（469kbyte）
※角２封筒（100グラムまで）での郵送にご利用いただけます。
※事業者の方が申請する場合も、数が少ない場合は上の「申請書宛先用紙（被保険者本人・ご家族向け）」をご利用ください

※新型コロナウイルス感染症に係る要介護認定の臨時的な取扱いについて
　新型コロナウィルス感染症の拡大を防止するため、要介護認定の更新申請をする全ての被保険者について、要介護認定及び要支援認定の有効期間を延長することができることとします（期限付）。

【有効期間】
　６か月延長（※ただし、感染症への対応のために面会が制限された介護保険施設入所者等は12か月延長、2回目以降は6か月延長）

【申請に係る様式】
　・介護保険　要介護認定・要支援認定　申請書（臨時取扱い用）（26kbyte）
　・介護保険　要介護認定・要支援認定　申請書（臨時取扱い用）（94kbyte）
　○【記入例】（183kbyte）
　※在宅者様用
　
・新型コロナウイルス感染症に係る要介護認定の臨時的な取扱いを要する入所者について（連絡）（19kbyte）
・新型コロナウイルス感染症に係る要介護認定の臨時的な取扱いを要する入所者について（連絡）（95kbyte）
　※施設・病院様用

※新型コロナウイルス感染症に係る要介護認定の有効期間の取扱いについて
【臨時的な取扱いの適用期間及び対象者】
　現在の臨時的な取扱いは、有効期間満了日が令和５年３月３１日までの被保険者に限り継続する。
　有効期間満了日が令和５年４月１日以降の被保険者については、通常どおり更新認定を実施していただくようお願いします。
　ただし、令和５年４月１日から令和６年３月３１日までに有効期間満了日を迎える被保険者について、介護保険施設や病院等において入所者等との面会を禁止する等やむを得ない状況により認定調査が困難な場合に限り、臨時的取扱いを適用できることとし、別紙１「新型コロナウイルス感染症に係る要介護認定の臨時的な取扱いを要する入所者について（連絡）」を提出することとする。
　
【通知】
　・（通知文）新型コロナウイルス感染症に係る要介護認定の有効期間の取扱いについて（67kbyte）
　・（別紙１）新型コロナウイルス感染症に係る要介護認定の臨時的な取扱いを要する入所者について（連絡）（19kbyte）
　・（別紙１）新型コロナウイルス感染症に係る要介護認定の臨時的な取扱いを要する入所者について（連絡）（95kbyte）
　・（参考）新型コロナウイルス感染症に係る要介護認定の有効期間の取扱いについて（厚労省事務連絡）（82kbyte）

要介護認定等申請取下げ書

介護サービス利用予定がない、資格が喪失した（市外転出、死亡等）等の理由で、要介護認定等の申請中に申請を取り下げるときは、以下の書類を提出してください。

介護保険要介護認定等申請取下げ書（197kbyte）

PDFでダウンロードできなかった場合は、下記からダウンロードしてください。

介護保険要介護認定等申請取下げ書（43kbyte）

福岡市介護認定調査票（特記事項）記入様式

福岡市特記事項記入様式【OCR用紙への印刷用】（33kbyte）
→福岡市から送付しているOCR用紙の裏面に直接印刷することが可能です。（印刷すると、白字や背景色などは表示されません。）
特記事項記入様式【普通紙への印刷用】（32kbyte）
→プリンター機能によりOCR用紙へ印字できない場合はこちらをご利用ください。お手持ちの普通紙に印字してください。

※その他、お持ちの任意様式のご利用も可能です。

情報提供関係書類

※ケアプラン作成のため、主治医意見書及び認定調査票（特記事項）の写しが必要な方のみ請求できます。
※区役所の要介護認定事務センター支部の窓口で交付を受ける場合は、在職証明書の他に、運転免許証などの本人確認書類が必要です。また、在職証明書を社員証などで代用できる場合もあります。

〇郵送による要介護認定等に係る情報提供について（342kbyte）

要介護認定の資料提供に係る申出書（別紙１）（27kbyte）
※要介護（要支援）認定申請の際に、本人同意がある場合はこちらの申請書をご利用ください。
-　要介護認定の資料提供に係る申出書（別紙１）（179kbyte）
※「要介護認定の資料提供に係る申出書」について、様式がずれる場合は、PDFにてダウンロードしてください。
要介護認定の資料提供に係る申出書（別紙２）（28kbyte）
※要介護（要支援）認定申請の際に、本人同意がない場合、または平成30年12月31日以前に要介護（要支援）認定の申請を行った方についてはこちらの申請書をご利用ください。
-　要介護認定の資料提供に係る申出書（別紙２）（182kbyte）
※「要介護認定の資料提供に係る申出書」について、様式がずれる場合は、PDFにてダウンロードしてください。
在職証明書（17kbyte）