介護保険の申請書・様式（事業者向け）

内容

介護保険の申請に関する申請書・様式（事業者向け）を掲載しているページです。
マイナンバー制度の開始に伴い、介護保険の手続にかかる申請書等にマイナンバーの記載が必要になるため、平成28年1月から使用する申請書・様式を掲載しています。
また、手続の際に本人確認が必要になります。
詳しくはマイナンバーの利用が始まりますのページをご覧ください。

被保険者証等交付関係書類（マイナンバーの記載が必要）

※代理人又は手続き代行者として、要介護（要支援）認定申請に伴い被保険者証の再交付申請を行う場合は、番号を確認できる書類、身元を確認できる書類及び代理権を確認できる書類（代理人の場合）の提出は不要です。（要介護（要支援）認定申請とは別に被保険者証の再交付申請を行う場合は、確認書類の提出が必要になります。）

住所地特例

要介護認定・要支援認定申請書（マイナンバーの記載が必要）

※代行申請が可能な事業者は下記の方のみです。また、認定調査の参考にさせていただきますので、要介護認定訪問調査個票を利用者や利用者家族と相談の上記入していただき、申請書に添付していただくようご協力お願いいたします。

 

［エクセル］

 

［ＰＤＦ］

※マイナ保険証への移行に伴い、第２号被保険者（40歳以上65歳未満）の医療保険被保険者証の提出は不要となります。福岡市で医療保険の加入状況の確認を行います。ただし、確認ができなかった場合は「資格確認書」等の提出をお願いする場合があります。

 

専用の宛先用紙を利用して要介護認定の申請書を郵送することができます。

 

 

要介護認定等申請取下げ書

介護サービス利用予定がない、資格が喪失した（市外転出、死亡等）等の理由で、要介護認定等の申請中に申請を取り下げるときは、以下の書類を提出してください。

 

PDFでダウンロードできなかった場合は、下記からダウンロードしてください。

介護保険主治医意見書作成料請求書様式

※請求書の再作成が必要な場合は、こちらの様式をご使用ください。
　 通常は、介護保険主治医意見書提出依頼書送付時に同封している請求書で、ご請求ください。
※記載にあたっては、記載例や注意事項をご参照ください。

福岡市介護認定調査票（特記事項）記入様式

※その他、お持ちの任意様式のご利用も可能です。

情報提供関係書類

※ケアプラン作成のため、主治医意見書及び認定調査票（特記事項）の写しが必要な方のみ請求できます。
※区役所の要介護認定事務センター支部の窓口で交付を受ける場合は、在職証明書の他に、運転免許証などの本人確認書類が必要です。また、在職証明書を社員証などで代用できる場合もあります。

 

〇郵送による要介護認定等に係る情報提供について （342kbyte）

 

 

○福岡市では、情報提供関係書類をオンラインで閲覧できる情報システムを運用しています。

 

　区の窓口に行かなくても、各事業者のパソコンからインターネットを通じて必要な書類を閲覧することが可能です。
　詳しくは、　在宅連携支援システム「ケアノート」の利用募集について　をご確認ください。

要介護認定調査委託契約関係書類

令和７年度（令和７年４月１日以降の契約はこちらをご利用ください）

契約内容が変更になったとき

調査員証の返却ができないとき

契約の更新をしないとき

社会福祉法人による利用者負担軽減制度

介護サービス事業等の申請・届出

介護報酬過誤処理依頼

福祉用具貸与サービス利用（例外給付）

お問合せ

お住まいの区の福祉・介護保険課