国民健康保険　被保険者に係る事実記載書面について

福岡市の国民健康保険に加入されている（されていた）人の国民健康保険被保険者に係る情報を、申請に基づき書面で交付します。
この書面で、医療機関等を受診することはできません。また、公印の押印をした証明ではありません。
申請は、区役所・出張所の窓口への来所の他、スマートフォンやパソコンから、オンライン提出が出来ます。

１　申請に必要なもの（来所の場合）

（１）　本人確認書類
・　公的機関が発行した顔写真付きの本人確認書類（１点）
（例）運転免許証、個人番号（マイナンバー）カード、パスポート、身体障害者手帳など

・　公的機関が発行した顔写真無しの本人確認書類（２点）（顔写真付き本人確認書類がない場合）
（例）保険証または資格確認書（有効期限内）、各種医療証、介護保険証、年金手帳（年金証書）、学生証、住民票など
　※「資格情報のお知らせ」は本人確認書類となりません。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
【代理人（第三者）が来所する場合】
（２）委任権の確認書類
　委任者からの委任状及び委任者の本人確認書類の写し、または、委任者の国民健康保険被保険者証または資格確認書（有効期限内）

※過去に福岡市国民健康保険に加入された履歴が多数ある場合、 いつ時点の情報の記載を希望しているのかお尋ねすることがあります。
　特に、一部負担割合や、高額療養費の限度額区分の記載を希望される場合は、いつ時点の情報が必要か、あらかじめ確認してください。

※代理人が申請した場合、書面は「国民健康保険の世帯主」の住所に郵送します。

→申請書はこちら（394kbyte）
→委任状はこちら（30kbyte）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

（３）申請に必要な情報
・　国民健康保険の記号番号（紛失等でお手元になく、番号が不明の場合は不要です）
・　記載が必要な項目（資格の適用開始日、適用終了日、一部負担割合、高額療養費の限度額区分）
・　記載を希望する被保険者の氏名・生年月日・（記号番号が不明の場合）個人番号

２　申請に必要なもの（オンライン提出の場合）

（１）　オンライン提出の際に、入力が必要な項目
　※　オンラインは、５名までの入力が可能です。
　再発行希望者が同一世帯内で５名以上の場合は、お手数ですが２回申請を行ってください。

・　国民健康保険の記号番号（紛失等でお手元になく、番号が不明の場合は不要です）
・　国民健康保険の世帯主の住所・氏名
・　記載が必要な項目（資格の適用開始日、適用終了日、一部負担割合、高額療養費の限度額区分）
　※事実記載書面に記載する情報は、交付日時点の情報です。
　加入歴が複数ある場合や、一部負担割合・高額療養費の限度額区分の記載を希望される場合は、いつ時点の情報が必要か、自由入力欄に必ず記載してください。
・　記載を希望する被保険者の氏名・生年月日・（記号番号が不明の場合）個人番号

（２）　オンライン提出の際に用意しておく画像データ

本人確認書類
・　公的機関が発行した顔写真付きの本人確認書類（１点）
（例）運転免許証、個人番号（マイナンバー）カード、パスポート、身体障害者手帳など

・　公的機関が発行した顔写真無しの本人確認書類（２点）（顔写真付き本人確認書類がない場合）
（例）保険証または資格確認書（有効期限内）、各種医療証、介護保険証、年金手帳（年金証書）、学生証、住民票など
　※「資格情報のお知らせ」は本人確認書類となりません。

オンライン提出で受付・発行した「国民健康保険　被保険者に係る事実記載書面」は、原則として「国民健康保険の世帯主」の住所に郵送いたします。
なお、発送までに１週間程度かかる場合がありますのでご了承ください。

オンライン提出にはメールアドレスの入力が必要です。

メールの受信設定をされている場合は、申請の前に、以下のドメインのメールを受信できるようにしてください。
【@mail.graffer.jp】【@city.fukuoka.lg.jp】

オンライン提出により、申請対象外または添付書類不備等があった場合は、原則、差し戻しをいたします。
内容に不明な点がある場合は、お住いの区役所・出張所の保険年金担当課へお問い合わせください。

申請は以下の外部リンクから行ってください。
※「国民健康保険の世帯」がお住まいの区ごとに申請フォームが異なりますのでご注意ください。

≫東区　にお住まいの場合はこちら（外部サイト）（新ウィンドウで表示）（新ウィンドウで表示）

≫博多区　にお住まいの場合はこちら（外部サイト）（新ウィンドウで表示）（新ウィンドウで表示）

≫中央区　にお住まいの場合はこちら（外部サイト）（新ウィンドウで表示）（新ウィンドウで表示）

≫南区　にお住まいの場合はこちら（外部サイト）（新ウィンドウで表示）（新ウィンドウで表示）

≫城南区　にお住まいの場合はこちら（外部サイト）（新ウィンドウで表示）（新ウィンドウで表示）

≫早良区　にお住まいの場合はこちら（外部サイト）（新ウィンドウで表示）（新ウィンドウで表示）

≫早良区（入部出張所管轄）　にお住まいの場合はこちら（外部サイト）（新ウィンドウで表示）（新ウィンドウで表示）
　 ※入部出張所の管轄住所はこちらからご確認ください。

≫西区　にお住まいの場合はこちら（外部サイト）（新ウィンドウで表示）（新ウィンドウで表示）

≫西区（西部出張所管轄）　にお住まいの場合はこちら（外部サイト）（新ウィンドウで表示）（新ウィンドウで表示）
　 ※西部出張所の管轄住所はこちらからご確認ください。