現在位置:福岡市ホームの中の健康・医療・福祉の中の健康・医療・年金の中の国民健康保険制度から既に指定を受けている方
更新日: 2019年10月29日

既に指定を受けている方


請求関係様式等New


月次請求における提出様式



施術所において記録・保管する様式



従事者届


 規則改正により平成26年1月から,開設者だけでなく,指定を受けた開設者の施術所で働く全ての施術者が,届出により本制度に係る施術に従事することが可能となりました。他の施術者の本制度に係る施術への従事を希望する開設者は,下記書類を添えて,従事者届を提出してください。
1. 当該施術者のはりきゅう免許証の写し(開設者あるいは施術責任者による原本証明が必要です。)
2. 当該施術者の健康保険証の写し※福岡市国民健康保険の場合は,保険料の納付方法(原則,口座振替)及び納付状況を確認します。
3. 当該施術者の保健所へ提出した変更届の写し
 ※既に当課に提出済みの「保健所への開設届の写し」に記載されていない施術者が従事する場合は,当該施術者を保健所に届    
   出た変更届の写しが必要です。


提出様式・・・従事者届 (177kbyte)pdf


変更申請


下記のいずれかの変更がある場合は,各必要書類により申請を行ってください。

  1. 施術所所在地・名称,指定開設者氏名等の指定内容変更・・・変更届 (190kbyte)pdf,(保健所提出の)変更届の写し,旧指定書
  2. 責任者の変更・・・変更届 (190kbyte)pdf  ,(保健所提出の)変更届の写し※責任者のはりきゅう免許の原本提示必要
  3. 振込先口座の変更・・・口座振替依頼書 (108kbyte)pdf,預金通帳の写し
  4. 個人から法人への変更・・・指定申請書 (128kbyte)pdf(※変更ではなく新規申請となりますので,法人としての新規申請の書類が必要です。新規申請をされる方をご参照ください。なお,個人開設の辞退届,保健所へ提出した廃止届も必要です(下記参照) 。)

辞退届


施術所を廃止した,当事業に係る施術を今後行わない等といった場合は下記一式をご提出・返却ください。

  1. 辞退届 (43kbyte)pdf
  2. 指定書
  3. (保健所提出の)廃止届の写し(辞退理由が廃止の場合)
  4. 指定はりきゅう療院表示板
  5. 指定番号印,施術印

※3,4を紛失された場合は紛失届 (97kbyte)pdfを提出してください。

※写しについては,必ずA4サイズの用紙に印刷すること。