はりきゅうの施術所として既に指定を受けている方

請求関係様式等

月次請求における提出様式

施術所において記録・保管する様式

従事者届

規則改正により平成２６年１月から、開設者だけでなく、指定を受けた開設者の施術所で働く全ての施術者が、届出により本制度に係る施術に従事することが可能となりました。他の施術者の本制度に係る施術への従事を希望する開設者は、下記書類を添えて、従事者届を提出してください。

提出様式　従事者届（エクセル：17KB） 　（PDF：235KB）

変更申請

下記のいずれかの変更がある場合は、各必要書類により申請を行ってください。

1. 施術所所在地・名称、指定開設者氏名等の指定内容変更
   「変更届」（エクセル：20KB）　（PDF：271KB）　
   （保健所提出の）変更届の写し、旧指定書
2. 責任者の変更
   「変更届」（エクセル：20KB） 　（PDF：271KB）
   （保健所提出の）変更届の写し、健康保険資格確認書またはマイナンバーカード表面の写し、はりきゅう免許症の写し（開設者による原本証明が必要です。）
3. 振込先口座の変更
   （エクセル：18KB）　　（PDF：242KB）
   預金通帳の写し
4. 開設者の変更（個人から法人・法人から個人・法人から別の法人への変更
   旧施術所の「辞退届」と新施術所の「新規申請書」　

(（注意）変更ではなく新規申請となりますので新規申請の書類が必要です。新規申請をされる方をご参照ください。

なお、従前の施術所の辞退届、保健所へ提出した廃止届も必要です（下記参照） 。）

辞退届

施術所を廃止した、当事業に係る施術を今後行わない等といった場合は下記一式をご提出・返却ください。

（注意１）２、３、4を紛失された場合は紛失届（エクセル：16KB）　（PDF：169KB）を提出してください。

（注意２）写しについては、必ずＡ４サイズの用紙に印刷すること。