【医療機関の皆様へ】

≪提出時の留意点等≫

• 楷書体で記入し、容易に判読できる体裁で作成してください。
• 診断書の2枚目の左上にある氏名欄にも患者氏名を記入してください。
• 提出用の診断書は、A4版の1枚目と2枚目を並べA3版として作成してください。

　（Aでの提出はお控えください。)

精神障害者保健福祉手帳に係る診断書の作成について

•  A4版 精神障害者保健福祉手帳Word形式ダウンロード（ワード：68KB）
•  A4版 精神障害者保健福祉手帳ＰＤＦ形式ダウンロード（PDF：282KB）
•  精神障害者保健福祉手帳記載例（PDF：609KB）
•  （参考）精神障害者保健福祉手帳の診断書の記入に当たって留意すべき事項について（障精初0401第１号令和２年４月１日）厚生労働省保健医療局精神保健課長（PDF：699KB）

自立支援医療（精神通院医療）に係る診断書の作成について

• A4版 自立支援医療診断書（精神通院）Word形式ダウンロード（ワード：25KB）
• A4版 自立支援医療診断書（精神通院）PDF形式ダウンロード（PDF：188KB）
• 自立支援医療診断書（精神通院）の記載例（PDF：462KB）

以下の場合には、「重度かつ継続」に関する意見書の提出が必要となります。

　「重度かつ継続」に関する意見欄のない診断書を使用する場合で、手帳と同時申請で手帳用診断書の主たる精神障害の病名欄のICDコードが「F4～F9圏内」で「重度かつ継続」を申請する場合、または、現在「重度かつ継続」非該当の認定を受けている方が「重度かつ継続」を申請する場合

• 「重度かつ継続」に関する意見書ダウンロード（ワード：31KB）

医療機関の複数指定に関する理由書（自立支援医療（精神通院用））

　この理由書は、精神通院療法等を行う主たる受診医療機関以外に、専門的治療や検査、デイケア等を実施する医療機関の追加指定を希望する場合に、主たる医療機関において作成するものです。

　主たる受診医療機関での実施内容と重複しないことが必要です。

　緊急時の受診のためという理由では認められません。

• 医療機関の複数指定に関する理由書（自立支援医療（精神通院用））Excel形式ダウンロード（エクセル：15KB）
• 医療機関の複数指定に関する理由書（自立支援医療（精神通院用））PDF形式ダウンロード（PDF：74KB）
• 医療機関の複数指定に関する理由書（自立支援医療（精神通院用））記載例（PDF：311KB）