はりきゅう・あんまマッサージについて（施術所の皆様へ）
（子ども・重度障がい者・ひとり親家庭等医療費助成制度）

＜請求先＞

＜加入している健康保険が国保組合、後期高齢、社保（医保）の場合＞

請求前に必要なお手続き

医療費の請求を行う前に、福岡市役所保険医療課にて、施術所の登録が必要です。
以下の書類を提出してください。
新規申請のほか、届出内容に変更がある場合も、速やかに届け出てください。

【新規申請】必要書類

(1)医療機関届　(2)通帳の写し　(3)開設届の写しもしくは出張施術業務開始届の写し　(4)免許の写し

【変更申請】必要書類

(1)医療機関届　(2)変更内容が確認できる書類
※施術師が増員となった場合
（１）開設（変更）届の写し　（２）対象施術師の免許証の写し

〔医療機関届（様式）〕

PDF版 （125kbyte） 　Excel版  （54kbyte）

　

※「医療機関届」記入における注意事項

〔医療機関届　提出先〕

郵送で下記まで提出してください。（持ち込みも受け付けております）

〒810-8620　福岡市中央区天神一丁目8番1号
福岡市役所　保健医療局　総務企画部　保険医療課　医療助成係

請求

（A）「医療費支払請求書」に（B）「医療費支給申請書」を添付し、毎月10日（但し、10日が休日の場合は翌営業日）までに提出してください。（必着）

医療費支払請求書（様式）（A）

はりきゅう・あんまマッサージ用　 PDF版  （81kbyte）
はりきゅう・あんまマッサージ用　Excel版（36kbyte）
はりきゅう・あんまマッサージ用（記入例）　（132kbyte）

医療費支給申請書（様式）（B）

令和６年１０月施術分から、申請書の様式が変わります。
・10月施術分以降の請求については、以下の様式をお使いください。
福岡市医療費支給申請書（市役所提出用）　はりきゅう用　PDF版 （308kbyte）
福岡市医療費支給申請書（市役所提出用）　はりきゅう用　Excel版 （1,044kbyte）
福岡市医療費支給申請書（市役所提出用）　あんま・マッサージ用　PDF版  （173kbyte）
福岡市医療費支給申請書（市役所提出用）　あんま・マッサージ用　Excel版  （1,043kbyte）

・令和６年９月施術分までの請求はこちら
福岡市医療費支給申請書（市役所提出）　はりきゅう用　PDF版 （87kbyte）
福岡市医療費支給申請書（市役所提出）　はりきゅう用　Excel版 （19kbyte）
福岡市医療費支給申請書（市役所提出）　あんま・マッサージ用　PDF版 （89kbyte）
福岡市医療費支給申請書（市役所提出）　あんま・マッサージ用　Excel版 （19kbyte）

※初回提出分のみ、施術所コードの記載は不要です。
※保険本体の支給決定通知書の写しを必ず添付してください。

お問い合わせ先（加入している健康保険が国保組合、後期高齢、社保（医保）の申請の場合）

担当課：福岡市役所　保健医療局　総務企画部　保険医療課　医療助成係
電話：092-711-4235

＜加入している健康保険が福岡市国保の場合＞

請求

「医療費支給申請書」を、施術を受けられた方の医療証の負担者番号を基に下表の区役所・出張所の保険年金担当課へ提出してください。

　　

〔医療費支給申請書（様式）〕

医療費支給申請書（区・出張所提出用）  （28kbyte）
医療費支給申請書（区・出張所提出用）　記入例 （252kbyte）

※Excelを使用される際は、Excel内の「作成・提出手順」シートを必ずご覧ください。

【注意】
・申請者氏名欄は、施術を受けられた方の署名が必要です。
※ただし、施術を受けられた方が記入することができないやむを得ない理由がある場合には、施術者等が代理記入をし、施術を受けられた方から押印を受けてください。
・申請書は施術月ごとに提出してください。
・3枚複写様式の医療費支給申請書でも受付可能です。ただし、3枚複写様式の場合は、別途委任状が必要です。

お問い合わせ先（加入している健康保険が福岡市国保の申請の場合）