指定の申請等をされる医療機関は,次の書類を障がい者更生相談所へ提出してください。
なお,提出される書類には,添付書類が必要なものがあります。それぞれの様式に必要な書類を記載していますので,合わせて提出してください。
福岡市保健福祉審議会審査部会の開催月(年3回開催,概ね6月,10月及び3月の予定)の前月末日までに提出された書類を審査し,適正であると認めた場合は,審査部会の翌月1日付で指定します。
※申請手続きの際は、「1.指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)の要件等」をご確認ください。
1)「郵送・持ち込み」による提出
〒810-0072
福岡市中央区長浜1丁目2の8
あいあいセンター5階 福岡市障がい者更生相談所
※持ち込みによる提出の場合、受付時間は午前9時00分~午後5時00分(土・日・祝・年末年始を除く)です。※メール本文に担当者の氏名、連絡先の記載をお願いします。
2)「電子メール」による提出 ※「指定自立支援医療機関休止・廃止・再開届出書(様式第14号)」に限ります。
提出先メールアドレス:iryokikan-ikuseikousei@city.fukuoka.lg.jp
※電子メールで受付可能な届出は「指定自立支援医療機関休止・廃止・再開届出書(様式第14号)」のみです。
その他の届出については郵送・持ち込みにより提出ください。
※メール本文に担当者の氏名、連絡先の記載をお願いします。
福岡市指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)指定要綱 (215kbyte)
福岡市保健福祉審議会障がい者保健福祉専門分科会審査部会の決定事項について (183kbyte)
※ 以下「要綱」とは,「福岡市指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)指定要綱」のことです。
指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)指定申請書(病院又は診療所)(様式第1号) (25kbyte)
付表2 自立支援医療を行うために必要な体制及び設備の概要 (38kbyte)
参考様式1 論文目録 (46kbyte)
参考様式2 研究内容に関する証明書 (35kbyte)
参考様式3 心臓移植の臨床実績証明書 (32kbyte)
参考様式4 心臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書(主たる医師) (40kbyte)
参考様式5 心臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書(連携機関の医師) (41kbyte)
参考様式6 人工透析に関する専門研修・臨床実績証明書 (40kbyte)
参考様式7 腎移植の臨床実績証明書 (36kbyte)
参考様式8 中心静脈栄養法等に関する臨床実績証明書 (41kbyte)
参考様式9 肝臓移植の臨床実績証明書 (32kbyte)
参考様式10 肝臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書(主たる医師) (40kbyte)
参考様式11 肝臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書(連携機関の医師) (41kbyte)
参考様式12 口蓋裂の歯科矯正の臨床実績証明書 (32kbyte)
参考様式13 腎移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書(主たる医師) (41kbyte)
参考様式14 腎移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書(連携機関の医師) (42kbyte)
付表1 経歴書(主として担当する医師又は歯科医師) (22kbyte)
指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)変更届出書(病院又は診療所)(様式第11号) (22kbyte)
付表1 経歴書(主として担当する医師又は歯科医師) (22kbyte)
付表2 自立支援医療を行うために必要な体制及び設備の概要 (38kbyte)
参考様式1 論文目録 (46kbyte)
参考様式2 研究内容に関する証明書 (35kbyte)
参考様式3 心臓移植の臨床実績証明書 (32kbyte)
参考様式4 心臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書(主たる医師) (40kbyte)
参考様式5 心臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書(連携機関の医師) (41kbyte)
参考様式6 人工透析に関する専門研修・臨床実績証明書 (40kbyte)
参考様式7 腎移植の臨床実績証明書 (36kbyte)
参考様式8 中心静脈栄養法等に関する臨床実績証明書 (41kbyte)
参考様式9 肝臓移植の臨床実績証明書 (32kbyte)
参考様式10 肝臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書(主たる医師) (40kbyte)
参考様式11 肝臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書(連携機関の医師) (41kbyte)
参考様式12 口蓋裂の歯科矯正の臨床実績証明書 (32kbyte)
参考様式13 腎移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書(主たる医師) (41kbyte)
参考様式14 腎移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書(連携機関の医師) (42kbyte)指定自立支援医療機関の有効期限は6年間です。
有効期限の1か月前までに各指定医療機関宛に下記の様式を同封して,更新の案内を送付します。
・更新の際は、下記のアとイの書類を提出して下さい。
休止・廃止・再開届出書、処分届出書は速やかに提出してください。また、辞退申出書は辞退する1カ月以上前に提出して下さい。