５　自己点検表、事業所運営にかかる届出・報告等の各種様式

こちらでは、障がい福祉サービス種別ごとの自己点検表、障がい福祉サービス事業所の運営にかかる届出や報告等の各種様式を掲載しています。

１　自己点検表

 

自己点検表は、事業所の適正な運営をチェックする（指定基準を満たしているかをチェックする）ための点検表です。
年に１回は自己点検表を使って運営状況の確認をお願いします。

【訪問系サービス】

【日中活動系サービス】

【居住系サービス】

【相談支援】

【処遇改善加算等を申請している事業所】

２　届出・報告等の各種様式

【訪問系サービス】

【日中活動系サービス】

【身体拘束等の廃止・適正化のための取組みが適切に行われていない場合】

３　事故報告

４　特例介護給付費

特例介護給付費とは、介護給付費の支給申請をしている障がい者・児が、緊急その他やむを得ない理由（※）により、介護給付費の支給決定前にサービスを利用した場合、支給決定された範囲内で、介護給付費と同じ報酬を支払うものです。請求は電子請求できないため、紙媒体にて福岡市に提出します。

また、代理受領方式とは、障がい者・児がサービスを利用した場合、事業者が利用された方の代わりに市町村へ介護給付費の請求を行い、その支払いを受けるものです。

※緊急その他やむを得ない理由とは例えば、家族からの介護を日常的に受けている障がい者（児）が家族の急な入院や死亡により、急に介護を受けられなくなり日常生活に深刻な支障をきたすような場合等を指します。

【対象となるサービス】

居宅介護、重度訪問介護、同行援護、行動援護、重度障害者包括支援、短期入所、療養介護、生活介護、施設入所支援

【請求の手順】

事前に相談を受け、諸手続きの確認を行った後の手順は以下のとおりです。

 

特例介護給付費の申請について（案内）（PDF：488KB）

特例介護給付費の請求について（案内）（PDF：463KB）

【特例介護給付費の支給の流れ】

特例介護給付費の支給の流れは以下のとおりです。

 

特例介護給付費の支給の流れ（PDF：216KB）

【申請及び請求にかかる様式】

申立書（ワード：52KB）

特例介護給付費請求書（エクセル：50KB）

特例介護給付費明細書（エクセル：83KB）

サービス提供実績記録票の写し（エクセル：42KB）

特例介護給付費の代理受領委任状（ワード：29KB）

請求書（エクセル：40KB）

口座振込依頼書兼債権者登録申請書（ワード：40KB）