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更新日：2026年10月22日
高齢者在宅福祉サービス関係様式集
- 申込書等は、下記からダウンロードできるほか、各区保健福祉センター福祉・介護保険課の窓口にあります。
- Ａ４サイズで印刷した後、必要事項をご記入のうえ、窓口または郵送で申請してください。
- オンラインでの申請も可能です。詳細は福岡市ホームページの各サービスページをご覧ください。
目次
- おむつサービス
- あんしんショートステイ
- 生活支援ショートステイ
- 声の訪問
- 緊急通報システム
- 日常生活用具
- 寝具洗濯乾燥消毒サービス
- 移送サービス
- おむつ代の医療費控除
- 障害者（特別障害者）控除対象者認定書
おむつサービス
- 地域支援事業サービス利用（新規・辞退）申込書
様式ｐｄｆ（PDF：208KB） 様式エクセル （エクセル：90KB）
- 地域支援事業サービス等兼在宅福祉サービス利用変更申込書
様式ｐｄｆ （239kbyte）
様式エクセル （86kbyte）
- 同意書（世帯員の課税状況確認用）
様式ｐｄｆ （89kbyte） 様式ワード （33kbyte）
- 利用内訳書
様式ｐｄf （436kbyte） 様式エクセル （18kbyte） - 未申告所得状況申立書
様式ｐｄｆ （134kbyte） 様式ワード （62kbyte）
未申告所得状況申立書は、第２号被保険者（40歳～65歳未満）の方で、市民税の課税状況が確認できない場合に必要です。
あんしんショートステイ
- 地域支援事業サービス利用（新規・辞退）申込書
様式ｐｄｆ（PDF：208KB） 様式エクセル （エクセル：90KB）
- 地域支援事業サービス等兼在宅福祉サービス利用変更申込書
様式ｐｄｆ （239kbyte） 様式エクセル （86kbyte） - 同意書（世帯員の課税状況確認用）
様式ｐｄｆ （89kbyte） 様式ワード （33kbyte）
＜居宅介護支援専門員用＞
- あんしんショートステイを利用して短期入所を長期利用している理由書及び今後の計画書
様式ｐｄｆ （206kbyte） 様式ワード （40kbyte）
ショートステイの連続利用日数が２ヶ月を超え、３ヶ月目に入るケアプランを作成する時点で、区の福祉・介護保険課に提出する必要があります。
生活支援ショートステイ関連様式
- 地域支援事業サービス利用（新規・辞退）申込書
様式ｐｄｆ（PDF：208KB） 様式エクセル （エクセル：90KB）
- 地域支援事業サービス等兼在宅福祉サービス利用変更申込書
様式ｐｄｆ （239kbyte） 様式エクセル （86kbyte） - 同意書（世帯員の課税状況確認用）
様式ｐｄｆ （89kbyte） 様式ワード （33kbyte） - 診断書(福岡市生活支援ショートステイ事業用)（様式第1号）
様式ｐｄｆ （76kbyte） 様式ワード （99kbyte）
声の訪問
- 地域支援事業サービス利用（新規・辞退）申込書
様式ｐｄｆ（PDF：208KB） 様式エクセル （エクセル：90KB）
- 地域支援事業サービス等兼在宅福祉サービス利用変更申込書
様式ｐｄｆ （239kbyte） 様式エクセル （86kbyte） - 調査書（緊急通報システム、声の訪問）
様式ｐｄｆ（275kbyte） 様式ワード（32kbyte） - 同意書（声の訪問用）
様式ｐｄｆ （73kbyte） 様式ワード （16kbyte）
緊急通報システム
- 地域支援事業サービス利用（新規・辞退）申込書
様式ｐｄｆ（PDF：208KB） 様式エクセル （エクセル：90KB）
- 地域支援事業サービス等兼在宅福祉サービス利用変更申込書
様式ｐｄｆ （239kbyte） 様式エクセル （86kbyte） - 同意書（世帯員の課税状況確認用）
様式ｐｄｆ （89kbyte） 様式ワード （33kbyte） - 調査書（緊急通報システム、声の訪問）
様式ｐｄｆ（275kbyte） 様式ワード（32kbyte） - 協力員承諾書(様式第１号)
様式ｐｄｆ （PDF：51KB） 様式ワード （ワード：35KB） - 固定電話型通報機器レンタル契約書（様式第２号）
様式ｐｄｆ（PDF：99KB） 様式ワード（ワード：30KB） - 携帯電話型通報機器レンタル契約書（様式２号の２）
様式ｐｄｆ（PDF：102KB） 様式ワード（ワード：30KB）
日常生活用具
- 在宅福祉サービス利用（新規・辞退）申込書
様式ｐｄｆ（PDF：208KB） 様式エクセル（エクセル：76KB） - 同意書（世帯員の課税状況確認用）
様式ｐｄｆ （89kbyte） 様式ワード （33kbyte） - 日常生活用具給付事業調査書
様式ｐｄｆ （118kbyte） 様式エクセル （53kbyte）
寝具洗濯乾燥消毒サービス
- 在宅福祉サービス利用（新規・辞退）申込書
様式ｐｄｆ（PDF：208KB） 様式エクセル（エクセル：76KB） - 地域支援事業サービス等兼在宅福祉サービス利用変更申込書
様式ｐｄｆ （239kbyte） 様式エクセル （86kbyte） - 同意書（世帯員の課税状況確認用）
様式ｐｄｆ （89kbyte） 様式ワード （33kbyte） - 寝具洗濯乾燥消毒サービス利用内訳書
様式ｐｄｆ （174kbyte） 様式ワード （27kbyte）
移送サービス
- 在宅福祉サービス利用（新規・辞退）申込書
様式ｐｄｆ（PDF：208KB） 様式エクセル（エクセル：76KB） - 同意書（世帯員の課税状況確認用）
様式ｐｄｆ （89kbyte） 様式ワード （33kbyte）
おむつ代の医療費控除
- おむつ代の医療費控除のための主治医意見書の内容確認書発行申請書
様式（PDF：128KB） 様式（エクセル：66KB）
（注意）
代行で申請する場合には、本人確認が必要になる場合がありますので、申請書以外に必要なものについては区役所にお問い合わせください。
障害者（特別障害者）控除対象者認定書
- 障害者控除対象者認定申請書
様式ｐｄｆ （135kbyte） 様式エクセル （66kbyte）
（注意）
代行で申請する場合には、本人確認が必要になる場合がありますので、申請書以外に必要なものについては区役所にお問い合わせください。
【お問い合わせ先】
| 区 | 所属名 | 電話番号 |
|---|---|---|
| 東区 | 福祉・介護保険課 （高齢者福祉係） |
092-645-1071 |
| 博多区 | 福祉・介護保険課 （高齢者福祉係） |
092-419-1078 |
| 中央区 | 福祉・介護保険課 （高齢者福祉係） |
092-718-1145 |
| 南区 | 福祉・介護保険課 （高齢者福祉係） |
092-559-5127 |
| 城南区 | 福祉・介護保険課 （高齢者福祉係） |
092-833-4170 |
| 早良区 | 福祉・介護保険課 （高齢者福祉係） |
092-833-4352 |
| 西区 | 福祉・介護保険課 （高齢者福祉係） |
092-895-7063 |
住所、FAX番号につきましては、こちらからご確認下さい。
このページに関するお問い合わせ先
部署： 福祉局 高齢社会部 高齢福祉課
住所： 福岡市中央区天神１丁目８番１号
電話番号： 092-711-4881
ＦＡＸ番号： 092-733-5914
E-mail： koreifukushi.PWB@city.fukuoka.lg.jp
住所： 福岡市中央区天神１丁目８番１号
電話番号： 092-711-4881
ＦＡＸ番号： 092-733-5914
E-mail： koreifukushi.PWB@city.fukuoka.lg.jp
〒810-8620 福岡市中央区天神1丁目8番1号
代表電話：092-711-4111
市役所開庁時間：8時45分から18時00分まで
各区役所の窓口受付時間：8時45分から17時15分まで
(土・日・祝日・年末年始を除く)
※一部、開庁・窓口受付時間が異なる組織、施設があります
法人番号：3000020401307
東区
博多区
中央区
南区
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早良区
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