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更新日: 2023年8月17日

高齢者在宅福祉サービス関係様式集

  • 高齢者の介護保険以外の在宅福祉サービス関係の申込書等様式です。
  • 申込書等は、下記からダウンロードできるほか、各区保健福祉センター福祉・介護保険課の窓口にあります。
  • A4サイズで印刷した後、必要事項をご記入のうえ、窓口または郵送で申請してください。
  • 申込書等のダウンロードは、様式を提供するものであり、ホームページから直接申請することはできません。 
  • オンラインでの申請も可能です。詳細は福岡市ホームページの各サービスページをご覧ください。

>>在宅福祉サービス関係
(日常生活用具・寝具洗濯乾燥消毒サービス・移送サービス)

>>地域支援事業関係
(あんしんショートステイ・生活支援ショートステイ・おむつサービス・緊急通報システム高齢者電話相談(声の訪問))

>生活支援ショートステイ関連様式

>緊急通報システム関連様式

※緊急通報システムついては、お申込みに際し、原則として2名の緊急通報協力員の確保が必要です。

>声の訪問関連様式

>日常生活用具関連様式


>おむつサービス関連様式

※未申告所得状況申立書は、第2号被保険者(40歳~65歳未満)の方で、市民税の課税状況が確認できない場合に必要です。


>寝具洗濯乾燥消毒サービス関連様式


>あんしんショートステイ関連様式(居宅介護支援専門員用)

※ショートステイの連続利用日数が2ヶ月を超え、3ヶ月目に入るケアプランを作成する時点で、区の福祉・介護保険課に提出する必要があります。

>>認知症高齢者家族やすらぎ支援事業関係

>>おむつ代の医療費控除

※代行で申請する場合には、本人確認が必要になる場合がありますので、申請書以外に必要なものについては区役所にお問い合わせください。

>>障害者(特別障害者)控除対象者認定書

※代行で申請する場合には、本人確認が必要になる場合がありますので、申請書以外に必要なものについては区役所にお問い合わせください。

【お問い合わせ先】

各区保健福祉センター福祉・介護保険課