子宮頸がん予防ワクチンの任意接種費用の払い戻しについて

子宮頸がん予防ワクチンの積極的勧奨の差し控えにより、定期接種の機会を逃した方が、定期接種の年齢を過ぎて、任意接種として自費で接種した場合、福岡市が定める上限額の範囲内で払い戻しをいたします。

※キャッチアップ期間中(令和４年４月１日から令和７年３月３１日まで）に県外での接種を希望される方の払い戻し手続きはこちらをご確認ください（接種を受ける前に申請が必要です）。
　・福岡県外等の指定実施医療機関以外において受けた予防接種費用の払い戻しについて

払い戻しの対象者

令和4年4月1日時点で福岡市に住民登録がある子宮頸がん予防ワクチンのキャッチアップ接種対象者（平成9年4月2日から平成17年4月1日までの間に生まれた女子）のうち、定期接種を受けておらず、定期接種の対象年齢（小学6年生～高校1年生相当）を過ぎて、2価ワクチン（サーバリックス）又は4価ワクチン（ガーダシル）を令和4年3月31日までに自費で受けた方。
　※9価ワクチンについては払い戻しの対象期間において定期接種ではありませんので払い戻しの対象外です。
　※17歳となる日の属する年度以降に自費で接種したものが対象となります。

払い戻しの金額

下記上限額の範囲内で、最大3回分まで接種費用の実費相当を払い戻します。
　・子宮頸がん予防ワクチンの任意接種費用償還金上限額一覧（96kbyte）
　※実費相当に接種に要した交通費、宿泊費、次条第1項に掲げる書類の発行に要した文書料等は含みません。
　※接種費用の支払いを証明する書類の提出ができない場合、払戻し金額は1回の接種あたり13,000円とします。

申請期限

令和7年3月末日まで

申請手続き

申請書（①）に下記の書類（②～⑥）を添えて、保健予防課に郵送又は持参により申請。
書類不備等がない場合、申請を受理してから概ね２ヵ月後を目途にお振込いたします。
振込日は後日送付いたします「ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種費用支給決定通知書」でご確認ください。

①ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請書（194kbyte）
②接種費用の支払いを証明する書類（領収書及び明細書、支払証明書等）
　※接種日、ワクチン名、ワクチン毎の料金、医療機関名が記載されているもの
　※原本に限ります。
③接種記録が確認できる書類（母子健康手帳「予防接種の記録」欄の写し等）
　※③がない場合は、医療機関が発行する下記証明書（原本）に代えることができます。
　・ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請用証明書（99kbyte）
④被接種者の氏名・住所・生年月日が確認できる書類の写し
　（申請者と被接種者が異なる場合は双方のもの）
　※申請時住所記載の運転免許証、健康保険証（両面）などいずれかひとつ
⑤振込希望先金融機関の通帳又はキャッシュカードのコピー（口座番号等確認用）
⑥申請者が被接種者・保護者でない場合は、下記の委任状（原本）を添付してください。
　 ※被接種者が成人している場合（申請時に18歳以上の場合）、被接種者以外が申請する時は委任状をご提出ください。
　ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払いの申請（請求）及び受取に関する委任状（96kbyte）
※必要書類が不足している等の場合に、追加の書類を求めることがあります。

書類提出先

　福岡市　保健医療局　健康医療部　保健予防課
　住所：〒810-8620　福岡市中央区天神1-8-1

コンテンツ掲載所管

部署：保健医療局健康医療部保健予防課
住所：福岡市中央区天神1丁目8の1
電話番号： 092-711-4270
FAX番号： 092-733-5535
E-mail： hokenyobo.PHB@city.fukuoka.lg.jp

〒810-8620 福岡市中央区天神1丁目8番1号 [地図・福岡市役所へのアクセス]
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