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更新日: 2021年4月19日

福岡県外等の指定実施医療機関以外において受けた予防接種費用の払い戻しについて

 接種日時点において,福岡市に住民登録をしている方で,里帰りや施設入所などのやむを得ない事情により,事前に「予防接種依頼書」の発行を受け,「福岡市予防接種 指定医療機関」以外で費用を自己負担して予防接種をした場合,福岡市の助成金額の範囲内で払い戻しをいたします。
 ご不明な点は,各区保健福祉センター健康課にお問い合わせください。



払い戻しの対象の予防接種の種類                         

全ての定期予防接種(A類・B類)
※不可問診については,対象外です。
予防接種実施依頼書の発行を受け,平成27年4月1日以降に接種を受けたものについて対象となります。



払い戻しの金額                     

払い戻しの申請期限                         

接種日から6か月後の月末(複数接種する場合は,最後の接種日から6か月後の月末)まで



払い戻し手続きの流れ                       

(1)予防接種実施依頼書の発行申込み

事前に下記の<確認事項>をご確認のうえ,住民登録がある各区健康課に,予防接種実施依頼書発行申込書を提出してください。
概ね1年間以内に受ける予防接種について発行いたします。
申込書提出後,約1週間程度で各区健康課から予防接種実施依頼書を発行いたします。
以下の点について,予め滞在先の自治体の担当者等にお尋ねください。



<確認事項>

  1. 滞在先の自治体において無料で接種できる制度がないか。もし無料で接種できる制度がある場合は,原則そちらをご利用ください。
  2. 予防接種実施依頼書の宛名は滞在先の市区町村長宛てか医療機関宛てか。医療機関宛ての場合には「医療機関名」と「院長名」が必要になりますので,予め医療機関へお問い合わせください。                               
    • 稀に自治体宛て及び医療機関宛ての両方への提出を必要とする場合があります。
  3. 予防接種実施依頼書の送付先はどちらになるか。原則,お客様の滞在先に送付することとしておりますが,滞在先の自治体によっては,自治体の担当課へ送付する必要がある場合もありますので,滞在先の自治体の担当課へお尋ねください。また,依頼書の発行を受けた後、お客様自身で滞在先の自治体の担当課に手続きをしていただく場合もありますので,あわせて滞在先の自治体へお尋ねください。
  4. 予防接種実施依頼書は何枚必要か。提出先の自治体・医療機関によって,ご希望の予防接種分をまとめて1枚提出する場合や,希望する予防接種ごとに1枚ずつ必要とする場合等がありますので,提出先にお尋ねください。                               
    • 郵送による発行をご希望の方は,返信用封筒(必要とする依頼書の枚数に応じて切手を貼付)をご準備ください。送付先が複数の場合は,返信用封筒も同数必要となります。

(切手代目安:2枚までは84円,3~7枚は94円,8~20枚は140円,21枚を超える場合は210円)
  ※令和元年10月1日より郵便料金が改定されていますので,ご注意ください。
  ※高齢者の予防接種の場合は,94円切手を貼付ください。


(2)接種を受ける医療機関での接種

発行を受けた予防接種実施依頼書を接種を受ける医療機関(又は自治体)に提出し,希望の予防接種を受けてください。



(3)予防接種費用の払い戻しの申請

予防接種を受けた後,接種日から6か月後の月末までに予防接種実施依頼書の発行を受けた各区健康課に対し,予防接種費用の払い戻しの申請を行ってください。
書類不備等がない場合,申請を受理してから概ね1か月半後を目途にお振込いたします。
振込日は後日送付いたします定期予防接種費用償還金交付決定通知書でご確認ください。



必要書類

  • 予防接種費用償還金申請書兼請求書                                 
  • 予防接種の記録が確認できる書類(「母子健康手帳の予防接種記録欄の写し」又は「予防接種済証の写し」又は「予診票の写し」等)
  • 領収書原本(接種日,ワクチン名,ワクチン毎の料金,医療機関名が記載されているもの)
  • 母子健康手帳の「子の保護者」の欄の写し(申請者が保護者である場合のみ。)
  • 申請者(請求者)の振込先口座の通帳のコピー(預金名義人等が確認できるページ)                                 
    • 小児の予防接種に係る申請者が保護者以外である場合は,「予防接種の同意に関する委任状の写し」又は「予防接種費用の償還金の申請(請求)及び受取に関する委任状(原本)」を添付してください。
    • 予防接種の同意に関する委任状 (107kbyte)pdf 
    • 予防接種費用の償還金の申請(請求)及び受取に関する委任状 (125kbyte)pdf 
    • 高齢者の予防接種に係る申請者が被接種者以外(被接種者の子等)である場合は,「予防接種費用の償還金の申請(請求)及び受取に関する委任状(原本)」を添付してください。
    • 高齢者予防接種の自己負担免除を受ける場合や,満60歳~64歳の方が予防接種を受けた場合は,別途証明書類が必要です。
    • 払い戻しの申請のために,各区健康課にお越しの際は,念のため申請書に押した印鑑もご持参ください。


● 問い合わせ先・書類提出先一覧
問い合わせ先・書類提出先 電話番号 所在地
東区保健福祉センター(保健所)健康課092-645-1078東区箱崎2丁目54-27
博多区保健福祉センター(保健所)健康課092-419-1091博多区博多駅前2丁目19-24 大博センタービル
中央区保健福祉センター(保健所)健康課092-761-7340中央区舞鶴2丁目5-1 あいれふ
南区保健福祉センター(保健所)健康課092-559-5116南区塩原3丁目25-3
城南区保健福祉センター(保健所)健康課092-831-4261城南区鳥飼5丁目2-25
早良区保健福祉センター(保健所)健康課092-851-6012早良区百道1丁目18-18
西区保健福祉センター(保健所)健康課092-895-7073西区内浜1丁目4-7
 

※情報掲載課
 部署  保健福祉局健康医療部保健予防課
 住所  福岡市中央区天神1丁目8の1
 電話  092-711-4270  FAX 092-733-5535
 email  hokenyobo.PHWB@city.fukuoka.lg.jp