【事前手続きが必要です】福岡県外等の指定実施医療機関以外において予防接種を受ける場合の手続きについて

　接種日時点において、福岡市に住民登録をしている方で、里帰りや施設入所などのやむを得ない事情により、原則として事前に「予防接種依頼書」の発行を受け、「福岡市予防接種指定医療機関」以外で費用を自己負担して予防接種をした場合、福岡市の助成金額の範囲内で払い戻しをいたします。
　※事前に「予防接種依頼書」の発行を受けることができなかった方は、各区保健福祉センター健康課へご相談ください（令和6年5月15日情報更新）。

払い戻しの対象の予防接種の種類

全ての定期予防接種（Ａ類・Ｂ類）
※不可問診については、対象外です。
※予防接種実施依頼書の発行を受け、平成27年4月1日以降に接種を受けたものについて対象となります。

払い戻しの金額

払い戻しの金額は、予防接種に実際に要した費用と、接種日の属する年度における下記上限額のうち、いずれか少ない額となります。

手続きの流れ

（１）予防接種実施依頼書の発行申込み

事前に下記の<確認事項>をご確認のうえ、住民登録がある各区健康課に、予防接種実施依頼書発行申込書を提出してください。
概ね１年間以内に受ける予防接種について発行いたします。
申込書を区で受領した後、約１週間程度で各区健康課から予防接種実施依頼書を発行いたします。
以下の点について、予め滞在先の自治体の担当者等にお尋ねください。

※郵送の場合、配達日数が別途かかりますのでご注意ください。

<確認事項>

滞在先の自治体において無料で接種できる制度がないか。もし無料で接種できる制度がある場合は、原則そちらをご利用ください。
予防接種実施依頼書の宛名は滞在先の市区町村長宛てか医療機関宛てか。医療機関宛ての場合には「医療機関名」と「院長名」が必要になりますので、予め医療機関へお問い合わせください。
- 稀に自治体宛て及び医療機関宛ての両方への提出を必要とする場合があります。
予防接種実施依頼書の送付先はどちらになるか。原則、滞在先の住所に送付することとしておりますが、滞在先の自治体によっては、自治体の担当課へ送付する必要がある場合もありますので、滞在先の自治体の担当課へお尋ねください。また、依頼書の発行を受けた後、滞在先の自治体の担当課で手続きが必要な場合がございますので、あわせて滞在先の自治体へお尋ねください。
予防接種実施依頼書は何枚必要か。提出先の自治体・医療機関によって、ご希望の予防接種分をまとめて１枚提出する場合や、希望する予防接種ごとに1枚ずつ必要とする場合等がありますので、提出先にお尋ねください。
- 郵送による発行をご希望の方は、返信用封筒（必要とする依頼書の枚数に応じて切手を貼付）をご準備ください。送付先が複数の場合は、返信用封筒も同数必要となります。

　※令和６年10月1日より郵便料金が改定されます。２～7枚は110円、８～20枚は180円、21枚を超える場合は270円になります　　のでご注意ください。

<必要書類>

本人確認書類（マイナンバーカード、運転免許証、パスポートの写しなど）
※本人確認書類の例はこちら（199kbyte）（233kbyte）
※マイナンバーカードの写しを提出される際は、裏面の個人番号は不要です。
予防接種実施依頼書発行申込書（小児用）（PDF) （534kbyte）
予防接種実施依頼書発行申込書（小児用）（Excel) （43kbyte）
予防接種実施依頼書発行申込書（高齢者用）（PDF）（252kbyte）
予防接種実施依頼書発行申込書（高齢者用）（Excel）（25kbyte）
委任状様式（94kbyte）
※本人（小児の場合は保護者）以外が申請する場合は、委任状が必要です。
　委任状の他に、受任者（頼まれた人）ご自身の本人確認書類（マイナンバーカード、運転免許証、パスポートの写しなど）が必要です。
※マイナンバーカードの写しを提出される際は、裏面の個人番号は不要です。

（２）接種を受ける医療機関での接種

発行を受けた予防接種実施依頼書を接種を受ける医療機関（又は自治体）に提出し、希望の予防接種を受けてください。

（３）予防接種費用の払い戻しの申請

予防接種を受けた後、接種日から６か月までを目安に予防接種実施依頼書の発行を受けた各区健康課に対し、予防接種費用の払い戻しの申請を行ってください。
書類不備等がない場合、申請を受理してから概ね１か月半後を目途にお振込いたします。
振込日は後日送付いたします定期予防接種費用償還金交付決定通知書でご確認ください。

必要書類

予防接種費用償還金申請書兼請求書
予防接種の記録が確認できる書類（「母子健康手帳の予防接種記録欄の写し」又は「予防接種済証の写し」又は「予診票の写し」等）
領収書原本（接種日、ワクチン名、ワクチン毎の料金、医療機関名が記載されているもの）
母子健康手帳の「子の保護者」の欄の写し（申請者が保護者である場合のみ。）
申請者（請求者）の振込先口座の通帳のコピー（預金名義人等が確認できるページ）
- 小児の予防接種に係る申請者が保護者以外である場合は、「予防接種の同意に関する委任状の写し」又は「予防接種費用の償還金の申請（請求）及び受取に関する委任状（原本）」を添付してください。
- 予防接種の同意に関する委任状（107kbyte）
- 予防接種費用の償還金の申請（請求）及び受取に関する委任状（125kbyte）
- 高齢者の予防接種に係る申請者が被接種者以外（被接種者の子等）である場合は、「予防接種費用の償還金の申請（請求）及び受取に関する委任状（原本）」を添付してください。
- 高齢者予防接種の自己負担免除を受ける場合や、満60歳～64歳の方が予防接種を受けた場合は、別途証明書類が必要です。
委任状
- 接種された方が成人している場合（申請時に18歳以上の場合）に本人以外が申請する場合は、委任状をご提出ください。（申請日時点で接種された方が未成年の場合は保護者が申請してください。）※本人が自署してください。

● 問い合わせ先・書類提出先一覧
問い合わせ先・書類提出先	電話番号	所在地
東区保健福祉センター健康課	092-645-1078	東区箱崎2丁目54-27
博多区保健福祉センター健康課	092-419-1091	博多区博多駅前２丁目8-1
中央区保健福祉センター健康課	092-761-7340	中央区舞鶴2丁目5-1　あいれふ
南区保健福祉センター健康課	092-559-5116	南区塩原3丁目25-3
城南区保健福祉センター健康課	092-831-4261	城南区鳥飼5丁目2-25
早良区保健福祉センター健康課	092-851-6012	早良区百道1丁目18-18
西区保健福祉センター健康課	092-895-7073	西区内浜1丁目4-7

※情報掲載課
　部署　　保健医療局健康危機管理部健康危機管理課
　住所　　福岡市中央区天神1丁目8の1
　電話　　092-711-4270　　ＦＡＸ　092-733-5535
　email　　kenkoukikikanri.PHB@city.fukuoka.lg.jp

〒810-8620 福岡市中央区天神1丁目8番1号 [地図・福岡市役所へのアクセス]
代表電話：092-711-4111
市役所開庁時間：午前8時45分～午後6時

各区役所の窓口受付時間：午前8時45分～午後5時15分(土・日・祝日・年末年始を除く)
[組織一覧・各課お問い合わせ先]
[福岡市役所各庁舎の案内、福岡市へのアクセス]

東区　博多区　中央区　南区
 城南区　早良区　西区