医療機関向け：精神障害者保健福祉手帳・自立支援医療（精神通院医療）の診断書の作成について

１.医療機関の皆様へ

• このページでは、医療機関の皆様向けに、精神障害者保健福祉手帳及び自立支援医療（精神通院医療）に関する診断書の作成方法や提出時の留意点をまとめています。
• 診断書様式、記載例、関連通知、意見書や理由書のダウンロードが可能です。

２.提出時の留意点

医療機関の皆様は、診断書を作成する際に以下の点にご留意ください。

• 楷書体で記入し、判読しやすい体裁で作成してください。
• 提出用の診断書は、A4版1枚目と2枚目を並べてA3版として作成してください。

３.精神障害者保健福祉手帳の診断書

手帳申請時に必要な診断書です。A4版の様式を掲載しています。

• A4版 精神障害者保健福祉手帳様式（ワード：68KB））（PDF：282KB）
• 精神障害者保健福祉手帳記載例（PDF：609KB）
•  （参考）精神障害者保健福祉手帳の診断書の記入に当たって留意すべき事項について（障精初0401第１号令和２年４月１日）厚生労働省保健医療局精神保健課長（PDF：699KB）

４.自立支援医療（精神通院医療）に係る診断書

自立支援医療（精神通院医療）申請時に必要な診断書です。A４版の様式を掲載しています。

• A4版 自立支援医療診断書（精神通院）様式（ワード：25KB）　（PDF：198KB）
• 自立支援医療診断書（精神通院）の記載例（PDF：462KB）

５.「重度かつ継続」に関する意見書（自立支援医療（精神通院用））

以下の場合には、「重度かつ継続」に関する意見書の提出が必要となります。

• 「重度かつ継続」に関する意見欄のない診断書を使用する場合で、手帳と同時申請で手帳用診断書の主たる精神障害の病名欄のICDコードが「F4～F9圏内」で「重度かつ継続」を申請する場合
• 現在「重度かつ継続」非該当の方が、新たに「重度かつ継続」を申請する場合

• 「重度かつ継続」に関する意見書ダウンロード（ワード：31KB）

６.医療機関の複数指定に関する理由書（自立支援医療（精神通院用））

　この理由書は、精神通院療法等を行う主たる受診医療機関以外に、専門的治療や検査、デイケア等を実施する医療機関の追加指定を希望する場合に、主たる医療機関において作成するものです。

　主たる受診医療機関での実施内容と重複しないことが必要です。

　緊急時の受診のためという理由では認められません。

• 医療機関の複数指定に関する理由書（自立支援医療（精神通院用）様式（エクセル：14KB）　（PDF：73KB）
• 医療機関の複数指定に関する理由書（自立支援医療（精神通院用））記載例（PDF：311KB）