特定施設届出書一覧

ここでは、各種届出書（Word形式）、記載例（PDF形式）をダウンロードできます。
様式をダウンロードしてご使用ください。

特定施設の届出のうち、「氏名変更等届出書」、「特定施設使用廃止届出書」、「承継届出書」の届出は、電子申請の受付を開始しました。

スマートフォンやタブレットからの申請が可能です。

控えのダウンロードができるほか、アカウント登録をした場合は前回の届出内容を読み込むことができ便利です。

ぜひご利用ください。

申請フォームはこちらから

様式をダウンロードできない場合やご不明な点は、水質管理課（TEL：　092-711-4512　）へお問い合わせください。

１．様式

事項	届出の種類	ダウンロード様式	届出の内容	届出の時期
特定施設を設置しようとする場合	特定施設 設置届出書	<本文> 様式第（6-8） （37kbyte） <別紙> 別紙（No1-7)  （75kbyte） ※クリーニング業、ガソリンスダンド及び写真現像業については、下記の簡易版様式が使用できる場合がありますのでご相談ください。 ・別紙(クリーニング業用) （61kbyte） ・別紙(ガソリンスタンド用)  （50kbyte） ・別紙(写真現像業用） （198kbyte） <記載例> ・共通 （778kbyte）  ・飲食店 （1,070kbyte）  ・クリーニング店 （904kbyte） ・ガソリンスタンド （1,197kbyte） ・写真現像業 （915kbyte）	（１）氏名又は名称及び住所並びに法人にあっては、その代表者の氏名 （２）工場又は事業場の名称及び所在地 （３）特定施設の種類 （４）特定施設の構造 （５）特定施設の使用の方法 （６）特定施設から排出される汚水処理の方法 （７）公共下水道に排除される下水の量及び水質その他の国土交通省令で定める事項	設置の60日前まで
新たに特定施設に指定された場合	特定施設 使用届出書			特定施設となった日から30日以内
新たに下水処理区域になった場合	特定施設 使用届出書			下水道の使用開始から30日以内
届出内容の（４）～（７）を変更する場合	特定施設 構造等変更届出書		変更しようとする事項	変更の60日前まで
氏名等届出内容の（１）（２）を変更した場合	氏名変更等届出書	様式第10（ワード：21KB）	変更の内容等	変更のあった日から30日以内
施設の使用を廃止した場合	特定施設 使用廃止届出書	様式第１１（ワード：30KB）	廃止の内容等	廃止した日から30日以内
施設を譲り受け又は借り受け、相続、合併により承継した場合	承継届出書	様式第12（ワード：32KB）	承継の内容等	承継した日から30日以内
早期着工したい場合	実施制限期間短縮申請書	様式（短縮） （24kbyte）

　

２．電子申請

　　　

届出の種類	申請フォーム	二次元コード
氏名変更等届出書	氏名変更
特定施設使用廃止届出書	使用廃止
承継届出書	承継

 

電子申請の概要、申請方法はこちら（PDF：431KB）をご覧ください。

届出の種類	ダウンロード様式	届出の時期
除害施設設置等届出書	<本文> 様式第10  （37kbyte） <別紙> 別紙(No1-7) （75kbyte）	工事着工前
除害施設氏名変更等届出書	様式(除害氏名変更) （28kbyte）	変更後すみやかに
除害施設使用廃止届出書	様式(除害廃止) （29kbyte）	廃止後すみやかに
除害施設承継届出書	様式(除害承継) （30kbyte）	承継後すみやかに

　　　　　　　　

その他申請

申請の種類	ダウンロード様式	申請の時期
特定施設に関する閲覧願	様式（閲覧願） （28kbyte）	特定施設の届出内容を 確認したい場合