• 入力期間は終了しました。ご協力ありがとうございました。

お名前(漢字)(必須)

お名前(ふりがな)(必須)

電話番号(※中止等のご連絡する場合に必要ですので、日中連絡がつく電話番号のご記入をお願いいたします。)(必須)

メールアドレス(※中止等のご連絡する場合に必要ですので、ご記入をお願いいたします。)

その他(車椅子利用など特別な配慮が必要な方はご記入ください。)

 
ご入力いただきましたら「内容確認」ボタンを押してください。
いただいた情報は、本映画会及び新型コロナウイルス感染症に関するご連絡のみ利用させていただきます。