自立支援医療機関（精神通院）の指定等について

このページは医療機関の方向けのページです。

1. 自立支援医療（精神通院）の支給申請（受給者証の交付）等の手続についてはこちら
   自立支援医療（精神通院）と精神障害者保健福祉手帳（精神保健福祉センターホームページ）
2. 福岡市に所在する自立支援医療（精神通院）の指定医療機一覧はこちら
   指定自立支援医療（精神通院）機関一覧

１．指定申請をされる医療機関の皆様へ（必ずお読みください）

1. 本市が指定を行う医療機関について
   ・本市が指定を行うのは福岡市内に所在する医療機関に限ります。
   ・福岡市外に所在する医療機関については、各都道府県（政令市に所在する場合は各政令市）あて申請をお願いします。
   　※様式等が各自治体によって異なります。
2. 指定日及び申請書類の締切日について
   ・毎月１回、１日付けで指定・更新・変更しています。
   ・各種申請は、前月の20日（閉庁日の場合は翌開庁日）が提出期限です。
   　※原則、遡及認定は行いません。
   　※郵送での提出の場合、到達日を受付日とします（消印有効ではなく、必着ですのでご注意ください）。
   （例）４月20日に書類が到達した場合　→　５月１日指定
   　　　４月21日に書類が到達した場合　→　６月１日指定
3. 申請書類の提出方法について
   ・原則、郵送にて提出をお願いいたします。
   　※やむを得ない事情により持参で申請される場合は、必ず前日までにご連絡をお願いいたします。
4. 提出書類の控えについて
   ・申請書の控え（受付印を押したもの）が必要な場合は、申請時に返信用封筒を同封して送付してください。
   ・返信用封筒には必ず切手を貼付し、宛先（返送先）を記入してください。
   　※返送に係る郵便料金は申請者の負担となります
5. 通知書の送付について
   ・新規申請及び更新申請の場合、指定後に医療機関あてに指定通知書又は更新通知書を送付いたします。
   ・変更申請の場合、通知書の送付は行いません。
6. 更新制度について
   ・指定自立支援医療機関は、指定を受けて６年毎に更新申請を行わないと指定の効力が失われます。
   　更新時期が近づいてきましたら更新の案内を送付しますので、期限内に更新申請をお願いいたします。
7. 指定内容に変更が生じた場合の手続について
   ・申請内容に変更が生じた場合、速やかに変更申請を行ってください。

２．申請に必要な書類

申請等に必要な手続き書類について（各種申請に必要な書類をまとめていますので、まずはこちらをご確認ください）

　　・必要な手続き書類一覧（PDF：155KB）

1. 新規申請
   新たに自立支援医療機関の指定を受ける場合に必要な手続きです。下記の書類をご提出ください。
   ※医療機関コード・訪問看護ステーションコードが判明していない場合は空欄でも受け付けますが、判明次第速やかに電話連絡をお願いします。
   • ①病院・診療所
     ・申請書（様式第13号）及び経歴書（同号付表）（ワード：18KB）
     ・【記入要領】（ワード：13KB）　
     ・【記入例】（PDF：113KB）
     ・医師免許証の写し
   • ②薬局
     ・申請書（様式第14号）及び経歴書（同号付表）（ワード：17KB）
     ・【記入要領】（ワード：14KB）　
     ・【記入例】（PDF：103KB）
     ・薬剤師免許証の写し
   • ③訪問看護ステーション
     ・申請書（様式第15号）及び職員の定数（同号付表）（ワード：18KB）
     ・【記入要領】（ワード：12KB）　
     ・【記入例】（PDF：133KB）
2. 変更申請
   指定内容に変更が生じた場合に必要な手続きです。下記の書類をご提出ください。
   ※変更届の「変更前」列は変更の有無にかかわらず全て記入してください（記入漏れが多いためご注意ください）。
   ※事業譲渡等により医療機関コードが変更となった場合は、変更申請ではなく、新たな開設者による新規申請及び元の開設者による廃止の届出を行ってください。
   • ①病院・診療所
     ・変更届（様式第27号）及び経歴書（同号付表）（ワード：17KB）
     　※主として担当する医師に変更がない場合、付表は不要です。
     ・医師免許証の写し（主として担当する医師の変更の場合のみ）
   • ②薬局
     ・変更届（様式第28号）及び経歴書（同号付表）（ワード：17KB）
     　※薬剤師に変更がない場合、付表は不要です。
     ・薬剤師免許証の写し（薬剤師の変更の場合のみ）
   • ③訪問看護ステーション
     ・変更届（様式第29号）及び職員の定数（同号付表）（ワード：18KB）
     　※職員の定数に変更がない場合、付表は不要です。
3. 更新申請
   ６年毎の指定の更新に必要な手続きです。下記の書類をご提出ください。
   • ①病院・診療所
     ・更新申請書（様式第21号）及び経歴書（同号付表）（ワード：18KB）
     ・医師免許証の写し
     ・自己点検票（病院・診療所用）（エクセル：43KB）
   • ②薬局
     ・更新申請書（様式第22号）及び経歴書（同号付表）（ワード：17KB）
     ・薬剤師免許証の写し
     ・自己点検票（薬局用）（エクセル：43KB）
   • ③訪問看護ステーション
     ・更新申請書（様式第23号）及び職員の定数（同号付表）（ワード：18KB）
     ・自己点検票（訪問看護ステーション用）（エクセル：41KB）
4. 辞退の届出
   自立支援医療機関の指定を辞退（医療機関自体は存続）する場合、下記の書類をご提出ください。
   ※法令等の定めにより、辞退の届出については、辞退日の１カ月以上前に提出することが必要です。
   ・辞退届（様式第32号）（ワード：17KB）
5. 休止・廃止・再開の届出
   指定自立支援医療機関を休止・廃止・再開する場合、下記の書類をご提出ください。
   ・休止・廃止・再開届（様式第30号）（ワード：17KB）
6. その他
   ・処分届出書（様式第31号）（ワード：16KB）

３．申請書類の提出先・申請に関する問い合せ先