現在位置:福岡市ホームの中の南区の中の魅力・イベントの中の南区耳バリアフリープロジェクトからヒアリング・ループ等の貸出とアンケート入力画面
更新日: 2015年4月15日

ヒアリング・ループ等の貸出とアンケート入力画面

下の入力フォームから貸し出しを希望される機器等の種類や付属品や
申請される方の連絡先等の入力をしてください。

【対象者】イベント主催者,施設の管理者など     
【申込み】貸出を受けようとする日の2ヶ月前から2週間前
【貸出期間】貸出の日から7日以内を原則とする     
【料金】無料
【貸出方法】「貸出の可否」や「受け渡し方法等」については事務局から改めてご連絡いたします。

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主催団体名(記入例)〇〇公民館,〇〇会社(必須)

行事名称(記入例)耳バリ講演会(必須)

開催行事の内容(記入例)高齢者を対象にした「聞こえ」に関する講演会(必須)

開催期間(記入例)平成27年〇月〇日から平成27年〇月〇日(必須)

開催場所(記入例)〇〇公民館,〇〇市民センター第1会議室(必須)

参加予定人数(記入例)〇〇人(必須)

借用希望期間(記入例)平成27年〇月〇日~平成27年〇月〇日(必須)

借用希望機器(必須)




氏名(必須)姓  名 
ふりがな(必須)姓  名 
郵便番号 - 
住所(必須)
電話番号(必須) -  - 
(記入例)092-559-5016
携帯電話番号 -  - 
メールアドレス @ 
メールアドレス確認 @ 
 
希望される機器等を入力後,上記「内容確認」のボタンを押し下さい。入力した内容が表示されますので,ご確認後,「送信」ボタンを押すと送信されます。なお,今回入力いただいた個人情報は適正に管理し,本事業の以外で使用することはありません。