様式第45号(表面)
　	
　	※　　　　　　年(再)第　　号	　	
再審請求書
　　　　年　　月　　日　

　　(宛先)福岡市人事委員会
再審請求人又は代理人の氏名　　　　　　　　　　　　

　　　　　　年(審)第　　号事案の裁決につき、下記により再審を請求します。	
　	再審請求人	ふりがな
氏名	　	生年月日	年　　月　　日	　	
		住所	(電話)　　　　　　　　　　　　(FAX)		
		連絡先
　住所地と異なる場合に記入	(所在地)

(電話)		
		現在の所属及び職名	(電話)　　　　　　　　　　		
	裁決の事案名及び要旨	　　　　年(審)第　　号事案		
	裁決があったことを知った年月日	　　　　年　　月　　日		
	代理人によって再審請求をする場合の代理人	ふりがな
氏名	　	職業又は所属及び職名	　		
		住所又は連絡先	(所在地)

(電話)　　　　　　　　　　(FAX)		
　	

(裏面)
　	
　	再審を請求する理由	　	
	　		
	添付資料の目録	　		
　注　1　提出通数は、正副各1通とする。
　　　2　※欄は、記入しないこと。
　　　3　再審請求の理由は、具体的かつ詳細に記載すること。記入する事項が多い場合は、別紙を用いること。
　　　4　必要と認める資料を添付すること。
　　　5　代理人によって再審請求をする場合は、代理人選任届(様式第14号参照)1通を再審請求書に添付すること。