様式第44号
裁決の送達を受ける代理人の指定(変更)届

年　　月　　日　　

　　(宛先)福岡市人事委員会

審査請求人又は処分庁　　　　　　　　　　　　　　　　　	
　　　　　　　　年(審)第　　　号事案について、裁決の送達を受ける者として下記の代理人	
　　を指定
　　に変更	したので届け出ます。	
記	
　	代理人	ふりがな
氏名	　	　	
		職業又は所属及び職名	　		
		住所又は連絡先	(所在地)

(電話)　　　　　　　　　　　　　　(FAX)		
　注　1　提出通数は、1通とする。
　　　2　審査請求人が多数に及ぶ場合は○○外○名とし、他の審査請求人の氏名は別紙とすること。
　　　3　「審査請求人又は処分庁」の文言は、作成者が審査請求人の場合は「審査請求人」と、処分庁の場合は「処分庁」と書き替えること。
　　　4　不要な文言は、抹消すること。