様式第40号
当事者尋問不出席届

年　　月　　日

(宛先)福岡市人事委員会	
　	審査請求人若しくは代表者又は処分庁若しくは代理者	

　　　　　　　　　	

　　　年(審)第　　　号事案について、　　　　　年　　月　　日の当事者尋問に出席するよう呼出しを受けましたが、下記の理由により当日は出席することができませんので届け出ます。

記

　理由	
　注　1　提出通数は、1通とする。
　　　2　理由は具体的に記載すること。
　　　3　出席できない理由を疎明する資料(医師の診断書等)があれば、それを添付すること。