様式第37号

口述書

年　　月　　日

(宛先)福岡市人事委員会

証人氏名(署名)　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　
(電話)　　　　　　　　(FAX)　　	
	所属及び職名又は職業		
(電話)　　　　　　　　(FAX)　　
生年月日　　　　年　　　月　　　日

　　　年　　月　　日付で　　　　　年(審)第　　　号事案に係る口述書の提出を求められた証言事項について、下記のとおり証言します。
　なお、宣誓書を別紙のとおり添付します。

記	
　	証言事項	証言内容	　	
	　	　		
　	
　注　1　提出通数は、正副各1通とする。
　　　2　提出期限を厳守すること。
　　　3　証言内容は、証言事項ごとに整理し、具体的かつ明確に記載すること。
　　　4　記載事項が多い場合には、別紙を用いること。
　　　5　口述書には、宣誓書(様式第36号)1通を添付すること。