様式第36号

　　　　　　　　　　

　は、にってをべ、もさず、もけえないことをいます。

　　　　年　　月　　日

氏名(署名)　　　　　　　　　	
　注　1　提出通数は、1通とする。
　　　2　本様式は、当事者尋問の場合に準用する(不利益処分についての審査請求に関する規則(平成10年福岡市人事委員会規則第1号)第48条第2項)。