様式第21号

口頭審理請求書

年　　月　　日

(宛先)福岡市人事委員会

審査請求人　　　　　　　　　

　　　年(審)第　　　号事案について、口頭審理(非公開・公開)を請求します。	
　注　1　提出通数は、1通とする。
　　　2　(　)の中は非公開又は公開のいずれかに〇をつけること。
　　　3　代理人によって請求する場合は、「審査請求人」の文言を「審査請求人代理人」と書き替えること。