様式第20号

主任代理人指定変更届

年　　月　　日

　　(宛先)福岡市人事委員会
　

審査請求人又は処分庁　　　　　　　　

　　　年(審)第　　　号事案について、下記のとおり主任代理人の指定を変更したので届け出ます。

記

　　　　　 ふりがな
1　新主任代理人氏名

　　　　　 ふりがな
2　旧主任代理人氏名

	
　注　1　提出通数は、1通とする。
　　　2　審査請求人又は代理人が多数に及ぶ場合は○○外○名とし、他の審査請求人又は代理人の氏名は、別紙とすること。
　　　3　「審査請求人又は処分庁」の文言は、作成者が審査請求人の場合は「審査請求人」と、審査請求人の代理人の場合は「審査請求人代理人」と、処分庁の場合は「処分庁」と、処分庁の代理人の場合は「処分庁代理人」と書き替えること。