様式第18号

代理人選任届記載事項変更届

年　　月　　日

　　(宛先)福岡市人事委員会
　

審査請求人又は処分庁　　　　　　　　

　　　年(審)第　　　号事案の代理人選任届の記載事項に変更を生じたので、下記のとおり届け出ます。
記	
　	変更を生じた年月日	　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日	　	
	変更事項	1　氏名
2　住所又は連絡先(電話)(FAX)
3　職業又は所属及び職名		
	変更前	　		
	変更後	　		
　	
　注　1　提出通数は、1通とする。
　　　2　「変更事項」欄は、該当する番号に○をつけること。
　　　3　「審査請求人又は処分庁」の文言は、作成者が審査請求人の場合は「審査請求人」と、処分庁の場合は「処分庁」と書き替えること。