様式第17号

代理人特別委任(撤回)届

年　　月　　日

　　(宛先)福岡市人事委員会

審査請求人　　　　　　　　　

　　　年(審)第　　　号事案について、下記の代理人に対して審査請求を取り下げる権	
限	を委任
の委任を撤回	したので届け出ます。	

記	
　	代理人	ふりがな
氏名	　	　	
		職業又は所属及び職名	　		
		住所又は連絡先	(所在地)
(電話)　　　　　　　(FAX)		
　	
　注　1　提出通数は、1通とする。
　　　2　不要な文言は、抹消すること。