様式第16号

代理人死亡届

年　　月　　日

　　(宛先)福岡市人事委員会

審査請求人又は処分庁　　　　　　　　

　　　年(審)第　　　号事案について、下記の代理人が死亡したので届け出ます。

記	
　	ふりがな
氏名	住所又は連絡先	職業又は所属及び職名	　	
	　	所在地		　		
		電話				
		FAX				
　	
　注　1　提出通数は、1通とする。
　　　2　「審査請求人又は処分庁」の文言は、作成者が審査請求人の場合は「審査請求人」と、処分庁の場合は「処分庁」と書き替えること。