様式第15号
代理人解任届

年　　月　　日

　　(宛先)福岡市人事委員会
	
審査請求人又は処分庁　　　　　　　　　　　　　　　	

　　　　　　年(審)第　　号事案について、下記の代理人を解任したので届け出ます。

記	
　	ふりがな
氏名	住所又は連絡先	職業又は
所属及び職名	　	
	　	所在地	　	　		
		電話	　			
		FAX	　			
	　	所在地	　	　		
		電話	　			
		FAX	　			
	　	所在地	　	　		
		電話	　			
		FAX	　			
　注　1　提出通数は、1通とする。
　　　2　「審査請求人又は処分庁」の文言は、作成者が審査請求人の場合は「審査請求人」と、処分庁の場合は「処分庁」と書き替えること。