様式第14号
代理人選任届

年　　月　　日

　　(宛先)福岡市人事委員会	
審査請求人又は処分庁　　　　　　　　　　　　　　　	

　　　　　　年(審)第　　号事案について、下記の者を代理人に選任したので届け出ます。

記	
　	ふりがな
氏名	住所又は連絡先	職業又は
所属及び職名	代理権の範囲	　	
	　	所在地	　	　	審査に関する一切の権限(審査請求を取り下げる権限を含む。)及び文書の送付を受ける権限		
		電話	　				
		FAX	　				
	　	所在地	　	　	審査に関する一切の権限(審査請求を取り下げる権限を含む。)及び文書の送付を受ける権限		
		電話	　				
		FAX	　				
	　	所在地	　	　	審査に関する一切の権限(審査請求を取り下げる権限を含む。)及び文書の送付を受ける権限		
		電話	　				
		FAX	　				

　注　1　提出通数は、1通とする。
　　　2　代理人に、審査請求を取り下げる権限を委任しない場合には、代理権の範囲欄の「(審査請求を取り下げる権限を含む。)」を抹消すること。
　　　3　「審査請求人又は処分庁」の文言は、作成者が審査請求人の場合は「審査請求人」と、処分庁の場合は「処分庁」と書き替えること。