様式第13号

代理者解任届

年　　月　　日

　　(宛先)福岡市人事委員会

処分庁　　　　　　　　　

　　　年(審)第　　　号事案について、下記の代理者を解任したので届け出ます。

記

　 ふりがな
1　氏名

2　住所又は連絡先

3　職名	
　注　提出通数は、1通とする。