様式第12号

代理者選任届

年　　月　　日

　　(宛先)福岡市人事委員会

処分庁　　　　　　　　　

　　　年(審)第　　　号事案について、下記の者を代理者に選任したので届け出ます。

記

　 ふりがな
1　氏名

2　住所又は連絡先

3　職名	
　注　提出通数は、1通とする。