様式第8号

審査請求継続・取下申出書

年　　月　　日

　　(宛先)福岡市人事委員会

審査請求人　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　

住所　　　　　　　　　　　　　　

生年月日　　　　年　　　月　　　日

(代理人が申し出る場合)　　　　　　　　
代理人　　　　　　　　　　　　　　　

　　　年　　月　　日に処分が修正された　　　　年(審)第　　　号事案について、下記のとおり申し出ます。

記

1　審査請求を継続します。

2　審査請求を取り下げます。	
　注　1　提出通数は、1通とする。
　　　2　代理人によって申出をする場合は、審査請求人欄に審査請求人の氏名、住所及び生年月日を記入し、その下の欄に当該代理人の氏名を記入すること。
　　　3　不要な文言は、抹消すること。
　　　4　1又は2に〇をつけること。