様式第6号

審査請求取下書

年　　月　　日

　　(宛先)福岡市人事委員会

審査請求人　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　

住所　　　　　　　　　　　　　　　

生年月日　　　　　年　　　月　　　日

(代理人が取り下げる場合)　　　　　　　
代理人　　　　　　　　　　　　　　　

　下記事案の審査請求を取り下げます。

記
　　　　　年(審)第　　　号事案	
　注　1　提出通数は、1通とする。
　　　2　代理人によって取下げをする場合は、審査請求人欄に審査請求人の氏名、住所及び生年月日を記入し、その下の欄に当該代理人の氏名を記入すること。