様式第5号
審査の分離申立書

年　　月　　日

　(宛先)福岡市人事委員会

審査請求人又は処分庁　　　　　　　　

　下記の審査請求事案について、審査を分離されるよう申し立てます。
記

1　事案名

2　分離理由

	
　注　1　提出通数は、1通とする。
　　　2　審査請求人が多数に及ぶ場合は○○外○名とし、他の審査請求人の氏名は、別紙とすること。
　　　3　「審査請求人又は処分庁」の文言は、作成者が審査請求人の場合は「審査請求人」と、審査請求人の代理人の場合は「審査請求人代理人」と、処分庁の場合は「処分庁」と、処分庁の代理人の場合は「処分庁代理人」と書き替えること。