様式第5号の3

審査請求継続・取下申出書

年　　月　　日　

　(宛先)福岡市人事委員会

審査請求人承継人(代表者)　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　
(代理人が届け出る場合)　　　　　　　　　　
代理人　　　　　　　　　　　　　　　

　審査請求人(氏名)　　　　　　　　　(生年月日　　　　　　年　　　月　　　日)に係る　　　年(審)第　　　号事案について、同人が　　年　月　日に死亡したので、下記のとおり申し出ます。
記
1　審査請求を継続します。
2　審査請求を取り下げます。
	
　注　1　提出通数は、1通とする。
　　　2　代理人によって申出をする場合は、審査請求人承継人欄の承継人の氏名及び住所を記入し、その下の欄に当該代理人の氏名を記入すること。なお、改めて代理人選任届を添付すること(様式第14号参照)。
　　　3　不要な文言は、抹消すること。
　　　4　1又は2に○をつけること。
　　　5　相続を証明する書面を添付すること(ただし、審査手続受継申立書(様式第5号の2)において添付しているときは不要。)。