様式第5号の2
審査手続受継申立書

年　　月　　日　　　

　　　(宛先)福岡市人事委員会

審査請求人承継人　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
FAX　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
生年月日　　　　　　年　　　　月　　　　日　　　　

　　　　　　　　　年(審)第　　号事案の審査請求人(氏名)　　　　　　　　　は、　　　年　　月　　日死亡したので、下記書面を添付のうえ審査手続を受継することを申し立てます。

記

　　　　　審査請求人との相続関係を証明する文書(戸籍謄本等)

　　　注　提出通数は、1通とする。