様式第2号
審査請求書記載事項変更届

年　　月　　日

　　(宛先)福岡市人事委員会

審査請求人　　　　　　　　　

　　　年(審)第　　　号事案の審査請求書の記載事項に変更を生じたので、下記のとおり届け出ます。
記	
　	変更を生じた年月日	　　　　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	　	
	変更事項	　1　氏名　　　　　　　　　　　2　住所(電話)

　3　連絡先(電話)(FAX)　　　　4　現在の所属及び職名(電話)		
	変更前	　		
	変更後	　		
	変更の理由	　		
　	
　注　1　提出通数は、正副各1通とする。
　　　2　｢変更事項｣欄は、該当する番号に〇をつけること。
　　　3　代理人によって届出をする場合は、「審査請求人」の文言を「審査請求人代理人」と書き替えること。