様式第1号(表面)
　	
　	※　　　　　　　年(審)第　　号	　	
審査請求書
年　　月　　日　
　(宛先)福岡市人事委員会
審査請求人又は代理人の氏名　　　　　　　　　　　

　　地方公務員法第49条の2第1項及び不利益処分についての審査請求に関する規則第3条の規定により次のとおり審査請求をします。	
　	審査請求人	ふりがな
氏名	　	生年月日	年　　月　　日　	　	
		住所	(電話)　　　　　　　　　　　　　　　(FAX)		
		連絡先
　住所地と異なる場合に記入	(所在地)

(電話)　　　　　　　　　　　　　　　(FAX)		
		処分を受けた当時の所属及び職名	　		
		現在の所属及び職名	(電話)　　　　　　　　　　　　　　　		
	処分庁名	　		
	処分の内容	　		
	処分年月日	年　　月　　日　	処分があったことを知った年月日	年　　月　　日　		
	審理の方法	□　書面審理請求
□　口頭審理請求(□　非公開　　□　公開)		
	処分説明書の交付を受けた年月日
　交付されなかったときはその経緯	　　　　　　年　　月　　日		
	代理人によって審査請求をする場合の代理人	ふりがな
氏名	　	職業又は所属及び職名	　		
		住所又は連絡先	(所在地)

(電話)　　　　　　　　　　　　　　(FAX)		
　	

(裏面)
　	
　	審査請求の趣旨
(処分の取消しを求めるものか又は修正を求めるものかを簡潔に記入すること。)	　	
	　		
	処分に対する不服の理由		
	　		
	添付資料の目録	　		
　注　1　提出通数は、正副各1通とする。
　　　2　※欄は、記入しないこと。
　　　3　「審理の方法」欄は、該当する□にレ印をつけること。
　　　4　処分に対する不服の理由は具体的かつ詳細に記載すること。長文にわたるときは別紙に記載し、該当欄に別紙のとおりと記載のうえ、その別紙を添付すること。
　　　5　処分説明書の写し及び必要と認める資料を添付すること。
　　　6　地方公務員法第49条の3に規定する期間の経過後において審査請求をする場合には、「処分に対する不服の理由」欄の余白に、その理由を記載すること。
　　　7　代理人によって審査請求をする場合は、代理人選任届(様式第14号)1通を審査請求書に添付すること。