令和7年第3回給食施設研修会「加齢性嚥下障害に対する食事支援」動画
ページ1:皆様こんにちは。私は一般社団法人福岡県言語聴覚士会の吉永明史でございます。ただいまより「加齢性嚥下障害に対する食事支援」についてお話しさせていただきます。よろしくお願いいたします。
ページ2:本日の話は1正常な摂食嚥下の流れ、2加齢による摂食嚥下機能の変化、3摂食嚥下機能を支える要素、4支援事例の紹介の4つの内容から構成されております。　
ページ3:では正常な摂食嚥下の流れについてお話しします。
ページ4:摂食嚥下運動の過程は認知期・準備期・口腔期・咽頭期・食道期の大きく5つの過程に分けられます。
ページ5:最初の過程は認知期です。認知期は食物の形、量、質などを認識し、食べる準備をする段階です。過去の経験から味や食感などを予測して、どのくらいの一口量にするか、どのくらいのペースで食べるのかなども調整します。酸っぱいものを見ただけで唾液が出たり、ハンバーガーを食べるために大きく口を開けたり、湯気が出て熱そうなお茶を一気に口に入れないようにするのも認知が働いています。また自身の状態によって認知の仕方も変化します。空腹であれば何でもおいしそうに認知され、摂食ペースも速くなりますが、逆に満腹だと好物をみてもあまり食べたいとは思いません。
ページ6:2番目は準備期です。準備期では食物の取り込みと咀嚼、そして咀嚼した食物を口の中でまとめ、食塊を形成します。咀嚼が担う重要な役割は食物を食道の入り口を通過できる大きさまで細かくすること、飲み込みの最中に引っかからないよう唾液と混合して十分滑りやすくすることです。
ページ7:3番目は口腔期になります。口腔期では準備期で作った食塊を咽頭に送り込む運動が行われます。送り込みには舌の運動が重要となります。実は水分と咀嚼が必要な固形物の送り込みのタイミングは異なっています。そのためお味噌汁やお茶漬けのような水分と固形物が混じったものは、本来誤嚥しやすい食物に分類されます。
ページ8:4番目は咽頭期です。いわゆる飲み込みを行う期になります。口腔から送られてきた食物を食道に移送しますが、その際に鼻への通り道と気管の入り口を閉鎖し、食道の入り口のみを開く必要があります。この運動は食物が咽頭に入ってきてから水分で1秒以内、固形物でも3秒程度で完了し、飲み込みの間は呼吸が停止します。飲み込み運動は一度開始されると自分の意思で止めることができません。しかし、舌や咽頭の運動が苦手だとなかなか飲み込みの運動が開始されなくなります。
ページ9:最後が食道期です。咽頭から送られてきた食物は、食道の蠕動運動で胃まで運ばれます。食道期の障害に嘔吐や逆流性食道炎などがあげられますが、殆どの場合で医学的対応が必要となるので、今回は割愛します。
ページ10:ここからは加齢による摂食嚥下機能の変化についてお話しします。
ページ11:人は加齢によって解剖学的、生理学的に変化します。例えば背骨が曲がり姿勢が丸くなる、筋力が低下するといった筋骨格の変化から、脳の活動性低下や消化機能の低下などの内部的な変化があり、摂食嚥下に関わる諸器官もやはり変化します。口腔や咽頭などに機能低下が及ぶと咀嚼・嚥下は難しくなります。ただし、口腔や咽頭、喉頭といった器官は呼吸、食事、発話などの日々の活動によってその機能が維持されやすい器官になります。通常の加齢性変化で足腰が弱って歩くのが苦手になっても食べれなくなる、話せなくなるといった状態になりにくいのはそのためです。一方で認知機能は生活習慣や生活環境の影響を強く受けるため個人差が大きく、尚且つ摂食嚥下に対して非常に強い影響を与えます。例え口腔や咽頭の機能が正常であっても眠っているような状態では食事は困難です。
ページ12:ここからは加齢による摂食嚥下機能の変化について各期ごとにお話しします。加齢によって意欲、記憶力、注意力などの前頭葉機能を中心としたいわゆる認知機能の低下が進みます。そうすると嗜好の偏りによる食物の制限、食欲低下による食事量の減少、注意の持続困難や実行力低下に伴う摂食動作、咀嚼嚥下動作の停止が認められるようになります。症状が進行すると食事に対する無関心、経口摂取の拒否などが強くなり、経管栄養や点滴が必要となってきます。また、覚醒状態や注意力が不安定となると、食物を入れた状態で停止してしまうこともあり、これは誤嚥や窒息に至る可能が高い症状として注意が必要です。
ページ13:準備期、口腔期では、歯の脱落により咀嚼できる食物が限定的となっていき、徐々にあまり咀嚼の必要がない食物を好むようになります。そうすると噛む力が衰えていきます。また食事や発話といった舌を使う活動も減少することで咀嚼や食塊形成が苦手となります。こうなると食事時間が延長し、疲労によって食事量の減少にもつながります。
ページ14:咽頭期では、食物の流入に対する反応の遅れが特に目立ってきます。原因としては咽頭や喉頭の感覚が鈍くなることと、喉頭の位置が年齢とともに下の方に下がることがあげられます。嚥下運動の開始が遅れると、殆どの場合誤嚥に繋がるためムセる場面が多くなります。また咽頭の収縮力の低下により食物が咽頭内に残るようになりゴロゴロ、ガラガラした呼吸音が聴取されやすくなります。
ページ15:咽頭期障害が進行していくと誤嚥の頻度が増加しそれに伴ってムセも多くなりますが、ムセは気道を守るために不可欠なもので、しっかりとしたムセが見られている間は誤嚥性肺炎になりにくいことが分かっています。しかし、要介護高齢者の施設入所後の動向を調査したアメリカの大規模研究において、約80％の高齢者が2年以内に加齢性虚弱に端を発した誤嚥性肺炎により死亡しているという報告が出ました。この中には咀嚼嚥下機能が衰え、誤嚥の頻度が増加すると、初期ではムセの頻度も多くなるが、繰り返す誤嚥に慣れてしまうことで徐々にムセという咳反射が出にくくなり、最終的には誤嚥してもムセなくなるいわゆる不顕性誤嚥の状態になるという報告も含まれていました。不顕性誤嚥の状態というのは事実上口からの栄養摂取が不可能であることを意味しています。そのため、ムセが認められている段階から早期に対処していくことが非常に重要となります。
ページ16:ここで、薬剤性の摂食嚥下障害について少しお話いたします。薬剤性の摂食嚥下障害は年齢に関わらず注意が必要ですが、特に高齢者は慢性疾患を複数もっていることが珍しくなく、日常的に多くの薬を服用している場合があります。その中に摂食嚥下機能に悪い影響を及ぼすものが含まれていることがあるので確認するようにしましょう。表にあるように覚醒レベルをさげるものは食事に対する認知を妨げるため、先行期障害を引き起こします。精神科の病院で誤嚥性肺炎になる方が多いのも、抗不安薬や抗精神病薬の副作用によるものと考えられます。抗コリン薬は気管支喘息で使用されますが、風邪薬などの総合感冒薬にも含まれていることがあります。この薬の副作用に口の渇きがありますが、高齢者では体内のアセチルコリンが減少しているため、強い唾液分泌抑制を受け、食塊形成が難しくなったり、最悪の場合窒息してしまうこともあります。抗精神病薬はドーパミンの働きを抑制しますが、副作用として口腔ジスキネジアという不随意運動が出現する場合があり、準備期、口腔期、咽頭期と咀嚼嚥下が全般的に障害されます。筋弛緩剤や抗不安薬は服用者はあまり多くはないですが、睡眠薬でもベンゾジアゼピン系の薬は筋弛緩作用があるので、咀嚼や嚥下筋の働きが抑制されて、こちらも準備期、口腔期、咽頭期に障害が出現する可能性があります。薬剤性の摂食嚥下障害が疑われる場合は、まず主治医に相談し、副作用の少ない薬に変更可能か、服用時間などの工夫で変化がみられるかなどを確認するようにします。薬を飲み始めてから調子が悪くなったことに本人が気づくと服用をやめてしまうことがありますが、自己中断は原疾患の悪化や、禁断症状を招く恐れがあるので必ず主治医に相談するようにします。
ページ17:摂食嚥下機能を支える要素についてお話しします。
ページ18:摂食嚥下機能は口唇、舌、下顎や咽頭といった咀嚼嚥下器官が担っていますが、それだけて正しく、安全に行えるものではありません。ここにあげた認知、姿勢、食物形態、食事方法といった要素がしっかりとそろって初めて安全性が担保されます。例えば普段何の問題もなく食べている人でも、意識がはっきりしない状態で食事をするのは難しいですし、一口量が許容量を超えると窒息してしまいます。また人間の嚥下処理の想定を超えた餅のような食物は老若男女(ろうにゃくなんにょ)で危険であると言えます。逆に摂食嚥下機能が未熟であったり、障害されていても、その機能にあったレベルに要素を調整することで安全性を高めることが可能ですし、この方法は年齢や疾患を問わず同じ考え方で対応が可能です。言語聴覚士は摂食嚥下機能に対して直接的にアプローチをしていきますが、教育現場では医療的アプローチは難しいと思われます。一方で実際に食事を行う家庭や学校では要素の調整が非常に重要となってきますので、これから先は認知、姿勢、食物形態、食事方法の評価と調整の考え方について説明していきます。
ページ19:スライドにある通り認知期から食道期までの間で支援ができないということは無く、むしろ複数の期にまたがった支援方法となります。そのため、逆にどの期の障害に重点を置くのかについては十分に検討が必要ですし、学校や病院等の施設では多職種協働での支援が殆どですが、家庭では出来ることも限られてきます。どの側面なら施設、家庭で同様の支援が可能なのかについても考えていく必要があります。
ページ20:認知期の問題に対しては環境や姿勢の調整、動作や認知の支援、感覚刺激などが有効となってきます。環境調整は食事に集中できるように落ち着いた静かな環境に調整します。何を食べるのかを視覚や聴覚で入力し、認知しやすくする工夫もポイントとなります。ペースト状に加工してしまうと形態から食物を判断するのは難しくなるので、献立を確認してハンバーグやサラダなどの料理名や味などに関して声掛けをするようにします。食事に対する認知ができている場合は、自力摂取では主食、副食、汁物をバランスよく摂取する、デザートは最後に食べるなどの反応が見られます。また介助摂取の場合は食べる順番について介助者に指示をする、食物が口に近づくと口を開けるなどの積極性が認められます。
ページ21:続いて姿勢調整です。咀嚼能力、嚥下能力が低い、誤嚥のリスクが高い程、低い角度に設定します。理由は重力を利用して食塊を咽頭に送り込め、かつ解剖学的に気管の方に食物が入りにくくなるためです。逆に角度が低くなるほど自力での摂取は制限され、視覚的に食物をとらえることも難しくなります。一方で90度近い座位では重力ではなく自力での食塊操作が求められるため難易度は上がりますが、通常の食事姿勢と近く、視覚的に見やすくなるので認識性は高くなります。
ページ22:環境調整・姿勢調整は認知期においてとても重要な要素になります。食事環境として注意散漫で食事動作に集中できない場合は、パーテーションなどで周囲の刺激を制限したり、声掛けを少なくすることで集中力が高まりやすくなります。逆に認知機能が低く、食事という状況理解がしにくい場合は、対面で他者の食事動作を見ることで食事という活動が認識しやすくなり、食事動作が継続しやすくなります。次に姿勢ですが、左のように車椅子に浅く乗車して背もたれにもたれると、骨盤が後方に倒れ、背中が丸まります。この姿勢では頭を首で支えにくく、不安定となります。その結果、頭部は過度に後ろに反るか、屈曲しがちとなります。咀嚼と飲み込みに使用する筋肉は頭部や首の運動の際使用する筋肉を兼ねているので、頭部の位置がずれると咀嚼や飲み込みの運動に支障が出やすくなります。逆に正しい姿勢をとることで、頭部が安定し、頭部が安定することで咀嚼や飲み込みの運動が行いやすくなります。更に頭部の位置がしっかり保持されることで、目線が安定し食物を注視しやすくなる、食事に集中しやすくなるといったメリットもあります。
椅子に座った姿勢のポイントとしては足がしっかりと床に設置していること、深く腰掛けて、骨盤を起こした状態にすることです。そうすることで骨盤の上に背骨が乗り、その背骨で頭部を支えることができます。またテーブルの高さは、伸びた姿勢のままで肘が乗る程度の高さに調整します。テーブルが高すぎると後ろに反りやすく、逆に低すぎると背中が丸まりやすくなります。
ページ23:食物形態の支援は4つの要素の中ではもっとも直接的に咀嚼嚥下に影響を及ぼすため特に重要となります。本来は嚥下造影検査という検査を行い、安全性を確認しながら食物形態を選択していきますが、食事場面の様子を手掛かりに調整する場合は本来の咀嚼嚥下能力よりも低いレベルの食物形態を選択した方がいいかと思います。食物形態を考える際は、硬さ、凝集性、付着性に着目します。硬さは舌での押しつぶしやすさの指標で、硬い食物程咀嚼する必要があり、やわらかいものになると全く咀嚼せず丸呑みした場合でも、嚥下時の咽頭収縮でクラッシュされ窒息することは殆どありません。そのため咀嚼能力が低い場合は原則としてやわらかい食物を選択します。凝集性はまとまりやすさの指標で、高すぎるとやはり咀嚼が必要となりますが、ばらけにくいため食塊形成しやすく口腔内や咽頭に残留しにくくなります。逆に低すぎると食塊形成しにくく、口腔や咽頭残留が増加しやすくなります。付着性はくっつきやすさの指標で高いと食塊の流れはゆっくりとなりますが、咽頭の粘膜上に残留しやすく、低いと食塊の流れは早くなりますが、粘膜上残留は少なくなります。以上の硬さ、凝集性、付着性の視点で安全な食物を選択する場合、硬さはやわらかく、凝集性が高いものがいいですが、付着性については咽頭残留が多くゴロゴロした呼吸音が強い場合は付着性が低いものを、嚥下のタイミングが遅く飲み込む前にむせが出現する場合は付着性が高いものを選択するといいかと思います。
ページ24:このスライドは日本摂食嚥下リハビリテーション学会が設定している嚥下食分類になります。誤嚥や咽頭残留のリスクが高い症例程、低いレベルの食物を提供する必要があります。咀嚼、食塊形成能力が高くなる、つまり飲み込みやすい形態に自力で加工することができる症例ほど高いレベルの食物が提供できるようになります。ただし、離水しやすいものや噛むことで水分が出やすいものは原則除外します。
ページ25:最後4つ目は食事方法の支援です。食事方法は一口量、食事ペース、介助量の視点で考えます。一口量は咀嚼、送り込み後に1回の嚥下で処理可能な量に設定していきますが、嚥下が特に遅い場合は6グラム以下にすることで嚥下前の誤嚥をある程度防ぐことができます。一口量が多いかどうかについては1回の嚥下後にゴロゴロとした呼吸音が聴取される、嚥下後数回呼吸をした際にむせるなどの咽頭残留が疑われる反応の有無で判断していきます。食事ペースは食物を口にいれてから、つぎの食物を口に入れるまで何回の嚥下が必要かを目安に設定します。咽頭残留が多い場合は、残留を除去するために複数回の嚥下が必要となるため、ペースは遅くなります。また食物形態や一口量によって咽頭残留は増減するので、2回でクリアになる場合もあれば、3回でも残留が除去できないこともあります。そのため残留音の有無で追加嚥下をするかどうかを判断します。介助量については食事動作が自身で出来るかどうかではなく、一口量、摂食ペースがコントロールできるかで設定します。一口量やペースは食物や空腹度合によるバラツキがあるため、自身でコントロールするのは難しい場合が多いです。ただし、毎食全介助するには人手と時間も必要になるので、現実的に困難な場合は、スプーンを小さくする、一口入れたら飲み込むまでスプーンを置くなどの工夫をしてコントロールできるようにしていきます。ページ26:食物形態と食事方法は相互に作用して効果を発揮するため、両方の視点から調整を進めていきます。例えば一食分の食事には主食、副食、汁物など複数の食物形態が混在しており、すべての食物形態を均一にするのはとても困難です。そのため、口に入れる食物形態によって一口量とペースを調整します。水分とごはんを摂取する場合、水分は付着性がなく、嚥下のタイミングが遅れやすいため、一口量は6グラム以下にしますが、咽頭に残留しないためペースは速くしても大丈夫です。ごはんは凝集性により食塊が作りやすく、ある程度の付着性があるため、一口量は水分と比べて多くすることが可能ですが、咽頭残留も起こりやすいため、ペースは遅くします。
ページ27:最後に事例を紹介いたします。
ページ28:70歳の男性、痙直型四肢麻痺があり全介助で経口摂取されていましたが、過去2年間で3回の誤嚥性肺炎を発症されています。脳性麻痺では姿勢異常に起因した咀嚼・嚥下困難によりしばしば誤嚥が出現します。特に頭部後屈は口腔閉鎖困難、嚥下運動の遅延、咽頭残留の増加など経口摂取をするにあたって非常に不利な姿勢となります。そのため、まず頭部を後屈から軽度前屈に誘導し、その上で食物形態を調整していきます。頭部を前屈にすることである程度口腔が閉鎖し、咀嚼運動、飲み込みが行いやすくなります。咀嚼が不十分な場合は食物形態を軟らかくし、また嚥下反射のなかなか起こらない場合はとろみを付けるなどして付着性を高くすることが有効です。一方でこの方の場合は咽頭残留もあるため、付着性を高くすることはリスクもあります。このような場合は食事方法として一口量を少なく設定し、複数回嚥下を導入することで残留を除去しながら食事をすすめていきます。
ページ29:こちらが支援前の食事状況になります。嚥下食4相当の食物は押しつぶし能力以上の能力が必要になります。一口量も大スプーンなので15グラム以上ありました。15分程度で全量摂取していましたが、常時咽頭残留音が聴取されました。
ページ30:こちらは支援開始時の食事の状況になります。まず咽頭残留や誤嚥の所見がみられない段階まで1度レベルを落とします。既に3回の誤嚥性肺炎を発症しているため安全性の確保を最優先に考えていく必要があります。
ページ31:段階を落として摂食状態が落ち着いたら段階を上げるかどうかを検討していきます。ただ高齢者の場合は生理的老化に加えて慢性疾患が併存していることが多いため現状維持が目標で十分だともいえます。本人、家族の希望もあるので、もし段階を上げるとなった場合は、一つの要素のみを変化させ、その他は変えない状態で何回か様子をみることが重要です。もし、チャレンジしてうまくいかなかった場合に複数の要素を変化させていると、どの要素が影響したのかわかりにくくなってしまいます。そういったことを防ぐためにも、どの要素を上げ下げするのかをしっかり検討してから行うようにしましょう。また、チャレンジする場合はまず1日1食から開始し、主食、副食、水分などを一度に変えず、1品ずつ分けて調整するようにしましょう。以上で加齢性嚥下障害に対する支援の説明を終わります。ありがとうございました。