現在位置:福岡市ホームの中のくらし・手続きの中のネットで手続きの中の申請書ダウンロードサービスから結核関係様式
更新日: 2022年8月31日

結核関係様式

感染症法に基づく医師の届出基準・届出様式

 感染症法に基づき結核患者を診断した場合は、直ちに最寄りの保健所へ届出を行ってください。 
 



結核患者医療費公費負担の関係様式 など

 様式は下記からダウンロードして使用してください。
 第37条第1項及び第42条第1項の添付書類として、必要な方は「同意書(別添)」の提出をお願いします。




結核指定医療機関の関係様式

 提出は、医療機関の所在地を管轄している保健所区健康課です。
 令和3年4月から、様式の押印・署名の見直しを行っております。
 手続の際に、申請者の本人確認をさせていただいておりますので、身分証明書のご提示をお願いします。



指定を受けた後、下記の場合は手続が必要です。


1.「辞退届」と新たな「指定申請書」の提出が必要な場合
 「医療機関指定書」を紛失した場合は、「紛失届」を一緒に提出


  • 1)開設者の変更があるとき
      ・法人等の場合 : 新たな法人、株式会社等へ変更するとき
      ・個人の場合 : 氏名を変更するとき
  • 2)内容の変更を伴う医療機関の名称を変更するとき
  • 3)開設者を個人から法人に、法人から個人に変更するとき
  • 4)医療機関を移転するとき(増改築などによる仮移転を含む)
  • 5)診療所を病院に、病院を診療所に変更するとき

2.「変更届」の提出が必要な場合
 「医療機関指定書」を紛失した場合は、「紛失届」を一緒に提出


  • 1)内容の変更を伴わず単に医療機関の名称を変更したとき
  • 2)住居表示の変更などにより、医療機関の所在地名の呼称及び地番に変更があったとき
  • 3)婚姻、養子縁組、法人の名称変更などにより、開設者名に変更があったとき 
       (理事長、代表取締役等「代表者の変更」は手続の必要はありません)
  • 4)開設者の住所に変更があったとき

3.「辞退届」の提出が必要な場合 
 「医療機関指定書」を紛失した場合は、「紛失届」を一緒に提出


  • 1)指定を辞退するとき

4.「再発行願」の提出をする場合


  • 1)1~3の手続を行わない場合で、「医療機関指定書」を破損・汚損・紛失等し、再発行の希望があるとき



結核健康診断の報告について (事業者、学校、施設用)

 提出は、各機関の管轄保健所にメール、FAXまたは郵送、持参をしてください。


結核健康診断実施報告書提出専用アドレス
名称 メールアドレス
東区健康課 kekkaku.higashi@city.fukuoka.lg.jp
博多区健康課kekkaku.hakata@city.fukuoka.lg.jp
中央区健康課kekkaku.chuoh@city.fukuoka.lg.jp
南区健康課kekkaku.minami@city.fukuoka.lg.jp
城南区健康課kekkaku.jonan@city.fukuoka.lg.jp
早良区健康課kekkaku.sawara@city.fukuoka.lg.jp
西区健康課kekkaku.nishi@city.fukuoka.lg.jp

※結核健康診断実施報告書以外の様式の提出については、FAXまたは郵送、持参をお願いします。

 
 

感染症法第53条の2第1項に基づく結核定期健康診断のうち、学校又は施設長が実施した費用は、補助金の対象になります。
詳しい内容は、こちらをご覧ください。 「福岡市結核予防費補助金」(福岡市ホームページ内)


 

結核菌病原体サーベイランス事業 (医療機関、検査機関用)

 平成28年10月より、福岡市結核菌病原体サーベイランス事業を行っております。結核の発生動向を分子疫学的な観点から把握・分析し、集団感染事例への対応をはじめ、福岡市の結核対策に役立てるため、感染症法に基づき、肺結核患者等に対して遺伝子型別検査を実施するものです。
市内保健所から、菌株譲渡依頼がありましたら、ご協力をお願いいたします。



問い合わせ先

各区保健福祉センター(保健所)健康課(市外局番092)
名称
所在地
電話番号
FAX番号
東区健康課
〒812-0053  東区箱崎2丁目54-27
092-645-1078
092-651-3844
博多区健康課
〒812-8512  博多区博多駅前2丁目8-1
092-419-1091
092-441-0057
中央区健康課
〒810-0073  中央区舞鶴2丁目5-1 あいれふ6階
092-761-7340
092-734-1690
南区健康課
〒815-0032  南区塩原3丁目25-3
092-559-5116
092-541-9914
城南区健康課
〒814-0103  城南区鳥飼5丁目2-25
092-831-4261
092-822-5844
早良区健康課
〒814-0006  早良区百道1丁目18-18
092-851-6012
092-822-5733
西区健康課
〒819-0005  西区内浜1丁目4-7
092-895-7073092-891-9894