精神障がいに対応した地域包括ケアシステム構築に関する提言(案) 令和元年12月 福岡市障がい者等地域生活支援協議会 精神障がいに対応した地域包括ケアシステム検討部会 目次 1.はじめに 2.精神障害に対応した地域包括ケアシステム構築推進における福岡市の課題 3.当面取り組むべきこと 4.中長期的に取り組みや検討をすすめるべきこと 1.はじめに 国においては、平成 16 年9月に精神保健福祉本部(本部長:厚生労働大臣)で策定された「精神保健医療福祉の改革ビジョン」において「入院医療中心から地域生活中心へ」という理念が示されて以降、様々な施策が行われてきた。平成 26 年には精神保健福祉法に基づく「良質かつ適切な精神障害者に対する医療の提供を確保するための指針」において、この理念を支えるための精神医療の実現に向けた、精神障がい者に対する保健医療福祉に携わる全ての関係者が目指すべき方向性も示されている。 平成 29 年2月の「これからの精神保健医療福祉のあり方に関する検討会」報告書では、「地域生活中心」という理念を基軸としながら、精神障がい者の一層の地域移行を進めるための地域づくりを推進する観点から、精神障がい者が、地域の一員として、安心して自分らしい暮らしができるよう、医療、障害福祉・介護、社会参加、住まい、地域の助け合い、教育が包括的に確保された「精神障がいにも対応した地域包括ケアシステム」の構築を目指すことを新たな理念として明確にされた。 また、第5期障害福祉計画において、「精神障害にも対応した地域包括ケアシステム構築」推進のために、平成 32 年度末までに各市町村及び障害保健福祉圏域毎に保健・医療・福祉関係者による協議の場を設置することが成果目標として設定された。 福岡市の第5期障がい福祉計画においても、保健・医療・福祉・関係者による協議の場を設置することを目標としており、平成 30 年4月より「精神障がいに対応した地域包括ケアシステム検討部会」にて、精神障がい者が地域の一員として自分らしい暮らしをすることができるための、保健・医療・福祉の取り組みについて協議、検討してきた。今回は、その検討結果をとりまとめ、提言(案)として提出するものである。 ※ 「精神障害にも対応した地域包括ケアシステム」の構築は、住民一人ひとりの暮らしと生きがい、地域をともに創る「地域共生社会」の実現にも寄与。 2.精神障がいに対応した地域包括ケアシステム構築推進における福岡市の課題 ・福岡市における自立支援医療(精神) ・精神障害者保健福祉手帳の所持者数は、年々増加している。 ・区障がい者基幹相談支援センター(以下「区基幹センター」とする)が平成 29 年度に整備され、3障がい一元化(難病・障がい児含む)での総合相談窓口としての役割を担っているが、精神障がい者からの相談が年々増加している。 平成29年度平成30年度における月ごとの相談実人数の合計数の図表 精神障がい者内訳 平成29年度 精神障がい3631名 発達障がい1126名 高次脳機能障がい187名 合計4944名 平成30年度 精神障がい5330名 発達障がい1555名 高次脳機能障がい234名 合計7119名 精神通院医療者証所持数 24年度17193名 25年度18993名 26年度20398名 27年度21758名 28年度23055名 29年度24244名 30年度25716名 精神障害者保健福祉手帳所持数 24年度 3級3139名 2級5482名 1級643名 合計9264名 25年度 3級3662名 2級5996名 1級675名 合計10333名 26年度 3級3972名 2級6527名 1級774名 合計11273名 27年度 3級4249名 2級7075名 1級904名 合計12228名 28年度 3級4698名 2級7665名 1級927名 合計13290名 29年度 3級5278名 2級8359名 1級949名 合計14586名 30年度 3級6015名 2級9051名 1級984名 合計16050名 (課題) 1)地域住民の理解促進について ・住まいの確保時や精神障がい者を対象とした事業所設置時に地域住民の理解が得られないことがある。 ・近隣住民が、当事者が入院中の時から、退院後の生活を危惧することがある。 ・地域で生活する精神障がい者が地域の一員として、暮らしやすくなるように地域住民に対して理解促進への働きかけが必要 2)住まいの確保について ・退院にあたってグループホームが候補となることが多いが、希望に合った地域や居住形態のグループホームがなかなか見つからないことがあり、退院への意欲の低下に繋がってしまうという人も少なくない。 ・グループホームから次のステップ(アパートでの一人暮らし等)へ移行するための必要な支援体制や働きかけが少なく、グループホームが終の棲家となっている方も少なくない。日中活動が安定しない点や、一人暮らしを体験する機会が少ないことも、次のステップに繋がりにくい要因となりうる。 ・居住先を探す際に通常の賃貸物件においても、精神障がいを理由に入居を断られるケースが多々ある。また、緊急連絡先(親族・知人)のない人も多く、物件を借りたくても借りる条件が整わないことも多 3)地域生活につなぐ相談支援体制について ・病院や入所施設などから地域生活へ移行するにあたっての相談支援事業として「地域相談 支援」(※@)がある。福岡市から指定を受けた一般相談支援事業所(※A)が、平成 24 年4月から個別給付化された「地域移行支援・地域定着支援」(※B)を行っていく制度である。精神障がい者の病院からの退院支援にあたっても、「地域移行支援・地域定着支援」の事業を活用し、集中的な支援を行ったり、24 時間体制の支援を行うことは可能であるが、実施している事業所は少ない。 ・特定相談支援事業所(※C)で退院支援を実施している所もあるが、一般相談支援事業所 としての指定を受けていないため無報酬で動いている部分も少なくない状況である。 ・そのため、福岡市では一般相談支援事業の指定を受けている区基幹センターが、その役割の大半を担っている。精神障がい者の相談対応に当たって、その特性からくる不調時や緊急時などの不測の事態において、的確な対応ができるように相談支援の力量を高めていくことも課題である。 【障がい福祉サービス利用状況】(H30 年度) 共同生活援助(※D)435、地域移行支援 14、地域定着支援 20 【障がい福祉サービス事業者の指定数】(H30 年度末時点) 共同生活援助 82、地域移行支援 22、地域定着支援 22(※) (※)うち 14 ヶ所が区基幹センターであり、相談支援事業所の数は少ないという現状である。 用語解説 ※@地域相談支援:地域移行支援及び地域定着支援 ※A)一般相談支援事業所 :基本相談支援(◇)及び地域相談支援(地域移行支援及び地域定着支援)のいずれも行う事業所のこと。 <基本相談支援(◇)> 地域の障がいのある人等の福祉に 関する様々な問題について、障がいのある人等、障がいのある児童の保護者又は障がいのある人等の介護を行う人からの相談に応じ、必要な障がい福祉サービス事業者等との調整等を行うこと。 ※B地域移行支援・地域定着支援: <地域移行支援>障がい者支援施設に入所している障がいのある人又は、精神科病院に入院している精神障がいのある人その他の地域における生活に移行するために重点的な支援を必要とする人について、住居の確保その他の地域における生活に移行するための活動に関する相談その他の必要な支援を行うこと。 <地域定着支援>居宅において単身等で生活する障がいのある人について、この障がいのある人と常に連絡を取れる体制をつくり、障がいの特性によって生じた緊急の事態等において、相談その他の必要な支援を行うこと。 ※C特定相談支援事業所 :基本相談支援(◇) 及び計画相談支援のいずれも行う事業所のこと。計画相談支援とは、障がいのある人等が障がい福祉サービスを申請する際に、障がいのある人等の心身の状況その 他置かれてる環境、サービスの利用に関する意向その他の事情を勘案し、利用する障がい福祉サービス又は地域相談支援の種類及び内容等を記載したサービス等利用計画案を作成するなどして支援すること。 ※D共同生活援助=グループホーム:障がいのある人について、主として夜間において、共同生活を営むべき住居において、生活等に関する相談及び助言、日中活動先その他関係機関との連絡その他の必要な日常生活上の世話を行うこと。 4)ピアサポートの活用について ・福岡市では各区の地域活動センター1 型それぞれにピアスタッフが雇用されていたり、グループホームや就労系の事業所等にも雇用されていたりと民間事業所においては、全国的にも先進的な当事者の活動が行われている。 しかし、ピアスタッフの雇用形態や待遇にバラつきがあったり、対外的に通用する資格がなく、行政も組織的に活用できていないという現状がある。 ・ピアサポートの専門性への理解が保健、医療、福祉、地域などそれぞれの領域で不十分である。 ・福岡市においては、精神保健福祉センターが主催するピアスタッフスキルアップ研修会や 交流の場は設けられているが、ピアサポートを活用するにあたっての、養成の場や雇用の保証などの支援体制がない。 5)福祉サービスなどの地域での支援体制について ・退院後の生活に向けて、障がい福祉サービスの利用申請を行う際、サービスの利用が可能になるまでに時間を要し、退院時期を延ばさなければならないケースがしばしばある。 ・障がい福祉サービスの利用の申請や決定までが煩雑であり、制度の利用について分かりやすい説明や周知が必要である。 ・障がいの特性から福祉サービスを安定して利用しにくいという状況もあり、精神障がい者の計画相談を実施する特定相談支援事業所が少ないという実情がある。 ・学校から成人期への移行や障がい福祉から介護保険に移行する 65 歳になった場合に、サービスの内容や必要な社会資源が変化し、生活状況が変わることがある。変化に戸惑う場合も少なくないため、丁寧な引継ぎが必要である 6)措置入院者退院後支援について ・厚生労働省より出された「地方公共団体における精神障害者の退院後支援に関するガイド ライン」に基づき、福岡市でも平成 30 年9月から運用が開始されており、関係機関の連携強化が増々重要となってきている。 本人の同意を前提とした支援ということで、医療機関側からみて支援が必要と思われても、同意が得られず退院後支援に至らない場合もある。 3.当面取り組むべきこと 1)地域の理解促進について ・精神障がい者が安心して地域で生活できるよう地域住民の理解を進めていくことが必要。 ・福祉サービスや訪問看護などのフォーマルなサービスのみならず、民生委員や近隣住民の支えも不可欠であるため、日頃からの声掛けや橋渡しなどを行い、啓発活動や理解を進めていく取り組みを行っていく。 ・地域での居場所づくり(地域のインフォーマルサービスであるカフェなどに参加できる仕組みづくり)を推進していくことが必要。 2)住まいの確保について ・地域移行がスムーズに展開するためには、選択肢としてグループホーム等の受け皿の整備は不可欠である。どのような地域にどのようなグループホームが必要なのか等を精査していき、運営を行う側へ情報提供していくことが必要。 ・グループホームが終の棲家となってしまっている利用者は少なくないため、一度満室となるとなかなか空室が出ず、入居希望者は目途が立たない待機をせざるを得ない。今あるグループホームを有効活用するためには、滞在型(従来型)グループホームだけでなく、次のステップ(アパートでの一人暮らし等)への移行を支援する中間施設としての役割を担う「通過型グループホーム」を選択できるような仕組みをつくることが必要。 ・移行先での生活をイメージできる「体験の機会」が得られるような場を設けることも必要。 ・住宅セーフティーネットを実施している不動産業者の普及を行っていき、協力体制を整えていくことで、地域での単身生活を希望されている人や、グループホームを卒業した人等が、自分らしい希望する暮らしを実現することに繋がる。 3)地域生活につなぐ相談支援体制について ・指定特定相談支援事業所に対し、福祉サービスを利用する前から報酬が発生する指定一般相 談支援事業の制度の全容について周知や啓発を行い、事業所の数を増やしていくことが必要である。 ・相談支援事業所に対する専門的な指導、助言、人材育成を担っている区基幹センターが適切 な相談支援を行えるような体制整備と、精神障がいの特性に応じた相談支援の力量を高める。 4)ピアサポートの活用について ・当事者が自分の経験を生かすことができる土台を作るために、全国研修への派遣および福岡市においても養成研修を実施する。その様な取り組みを通じて、ピアサポートへの信頼度が保証されるライセンス制度を市として創設することを検討していく。 ・ピアスタッフが安心して働ける環境づくりや、ピアスタッフを雇用する側にもメリットとなる仕組みづくりについて検討していくことが必要。 ・保健、医療、福祉、地域それぞれがピアサポートを活用しやすいシステムづくりも不可欠である。 5)福祉サービスなどの地域での支援体制について ・退院前から福祉などに関する相談支援の関係者との連携を行っていくことが必要である。 ・医療、行政、地域を対象に研修やフォーラムを開催し、精神障がいに関する偏見や差別をなくす取り組みを行う。精神障がい者の地域での生活の実情について周知を図ることにより、ともに暮らすことを当たり前とする社会の基盤を作っていく。 ・年齢や状況に応じ、相談機関や必要な社会資源が異なっていくため、ライフステージに応じた一貫した支援が行えるように、切れ目のないつなぎの部分が重なり合った連携体制の構築を行っていく。 ・65 歳になると障がい福祉から介護保険の制度へ移行し、サービスの内容や仕組みが変わるため、あらかじめ利用者及び関係者への丁寧な説明が必要である。早めに高齢者の相談機関である地域包括支援センターとの連携を図っていくことが必要である。 6)措置入院者退院後支援について ・退院後支援の同意のとれない人に対しても、病院と連携をしつつ、保健所が本人と関係性を 持てるような関わりの中で支援する事が必要。 ・関係機関が連携をし、それぞれの役割の理解を相互に行いながら、本人の意向を丁寧に汲み取り、切れ目のない退院後支援を行えるような体制を市として整え区ごとに実施していく。 7)医療との連携について ・医療機関の中においても、多職種がご本人にアプローチし、地域の支援者と連携を取れる 仕組みづくりが必要。また、それを多くの患者に提供出来るような体制づくりも必要。 ・退院後の不安軽減のため、病院ごとに退院前から地域での生活に詳しい相談員や訪問看護師等が、本人や家族に関わっていく仕組みを作っていく。 ・医療中断時に早期対応できる体制(アウトリーチチームの充実など)が必要。 8)人材育成について ・保健、福祉、医療関係者に対する、精神障がいに関する正しい知識と理解、対応方法、支援の 制度などについて実践的に学べるような研修の実施。 4.中長期的に取り組みや検討をすすめるべきこと 1)地域住民の精神障がいへの理解促進 日中活動の場から地域住民の中へ入っていく取組み(商品の販売や公民館活動への参加など)で、日頃からの触れ合いを大切にする。行政としても福岡市障がい者差別解消条例などの啓発活動の先頭に立ち、学校教育や地域の人権研修の中で理解促進を図っていく役割を果たしていく。 2)保健、医療、福祉等の連携によるきめ細かな対応 ・地域で暮らす精神障がい者に対しては、症状の変化に的確に対応できるよう、保健、医療、福祉の緊密な連携による支援体制を整備する必要がある。 ・一機関のみで支援していくのには限界があるため、多機関で十分な情報共有や検討を重ねる ことが重要であり、相互理解が必要。 ・未治療や医療中断等の精神障がい者に対しては、アウトリーチ支援により、地域で安定した生活の確保を図る必要がある。病院、診療所、保健所、区基幹センター、訪問看護、福祉事業所、警察等関係機関の連携のあり方を検討していく。また、緊急時の体制の検討も必要である。 3)社会参加支援の充実 ・精神障がい者が地域で安心して生活できる環境づくりのために、ピアサポートが活かせるシステ ムづくりをすすめることが必要。 ・既存の福祉サービスや社会資源に繋がらない人(就労系サービスや教育機関等に繋がらない若い世代)も多くいるため、そのような人たちの社会参加の場を充実させることも必要。 検討体制等 この「精神障がいに対応した地域包括ケアシステム検討部会」は、福岡市障がい者等地域生活支援協議会設置運営要綱に基づき、平成 30 年4月に、協議会の専門部会として設置され、次のとおり協議を行った。 【検討事項】 (1)精神障がいに対応した地域包括ケアシステムの構築に関する事項 (2)入院中の精神障がい者の地域移行に関する事項 ・支援体制の検討 ・住まいの確保 ・ピアサポートの活用 ・地域移行関係職員への研修等 (3)措置入院者の退院後の医療等の継続支援に関する事項 (4)その他包括ケアシステム構築のために必要な事項 【平成30年度】 協議内容 平成30年6月20日 第1回協議会 ・部会長,副部会長の選出 ・部会での今後の取り組みについて 平成30年8月8日 第2回協議会 ・課題整理と今後の取り組みについて等 平成30年10月15日 第3回協議会 ・精神障がい者の地域生活を推進するための出前講座について等 平成31年3月5日 第4回協議会 ・岡山市ピアサポーターに関する視察報告 ・次年度以降の取り組みについて 【令和元年度】 協議内容 平成元年7月4日 第1回協議会  ・部会長,副部会長の選出  ・平成30年度第3回福岡市障がい者等地域生活支援協議会報告 ・ピアサポーターワーキンググループの立ち上げについて ・部会での今後の取り組みについて ・令和元年度 福岡市障がい児・者実態調査の概要について 平成元年9月3日 第2回協議会 ・令和元年度第1回 福岡市障がい者等地域生活支援協議会報告 ・第1回ピアサポーターワーキンググループ報告 ・提言書の作成について ・令和元年度 研修会の実施について 平成元年10月9日 第3回協議会  ・第2回ピアサポーターワーキンググループ報告 ・提言書について等 平成元年11月13日 第4回協議会  ・提言書について等 また、ピアサポートの活用について検討を行うため、精神障がいに対応した地域包括ケアシステム検討部会内に、「ピアサポートの活用に関するワーキンググループ」を設置し、次のとおり協議を行った。 令和元年8月30日 第1回 ・グループ長,副グループ長の選出 ・福岡市におけるピアサポート活動の状況について ・課題や今後の方向性について等 令和元年10月3日 第2回 ・提言書について ・他都市におけるピアサポート活動について等 精神障がいに対応した地域包括ケアシステム検討部会委員 副部会長 加納 洋子 福岡市障がい者基幹相談支援センター 所長 村中 貴輝 南区第2障がい者基幹相談支援センター 副主任コーディネーター 富永 愛 東区第3障がい者基幹相談支援センター コーディネーター 西村 隆之 西区第1障がい者基幹相談支援センター 管理者 鷹尾 和顕 社会福祉法人 つばめ福祉会 理事長 三野原 義光 医療法人 泯江堂 油山病院 理事長,院長(医師) 部会長 内野 秀雄 医療法人 泯江堂 油山病院 地域医療連携部課長(精神保健福祉士) 大田 和史 医療法人 山水会 香椎療養所 精神保健福祉士 富岡 堅吾 医療法人 光陽会 伊都の丘病院 地域連携課 主任(精神保健福祉士) 内野 隆幸 医療法人 緑心会 福岡保養院 看護部長(看護師) 平川 笑美 東区保健福祉センター健康課 精神保健福祉係長(保健師) 出口 美華 中央区保健福祉センター健康課 精神保健福祉係長(保健師) 石井 弥生 西区保健福祉センター健康課 精神保健福祉係長(保健師) 山下 加奈子 地域活動支援センターT型 ぷらっと ピアスタッフ(相談員) オブザーバー 廣田 悦子 事務局 保健福祉局健康医療部保健予防課 保健福祉局健康医療部精神保健福祉センター 保健福祉局障がい者部障がい者支援課 ピアサポートの活用に関するワーキンググループメンバー グループ長 鷹尾 和顕 精神保健福祉協議会・つばめ福祉会理事長(支援者・当事者) 富永 愛 東区第3障がい者基幹相談支援センター(支援者) 西村 隆之 西区第1障がい者基幹相談支援センター 管理者(支援者) 犬束 良太郎 東区地域活動支援センターT型 センター長(支援者) 大田 和史 医療法人 山水会 香椎療養所(医療・PSW) 伊藤 雄二 医療法人 泯江堂 油山病院(医療・OT) 朱雀 真矢 医療法人 泯江堂 油山病院(医療・PSW) 中島 純二 医療法人社団 益豊会 今宿病院(医療・OT) 田口 智春 城南区地域活動支援センター「リプル」(ピアスタッフ) 山本 博隆 生活訓練,共同生活援助「ジャパンマック福岡」(ピアスタッフ) 井上 卓治 生活訓練,共同生活援助「ジャパンマック福岡」(ピアスタッフ) 川口 明 グループホーム「ほっこり」(ピアスタッフ) 副グループ長 梅津 和子 うめづメンタルケアセンター(有識者) 宮本 悦子 福岡市保健福祉局健康医療部保健予防課(行政) 下前 瑛 福岡市保健福祉局障がい者部障がい者支援課(行政) 事務局 保健福祉局健康医療部精神保健福祉センター