長期優良住宅　
台帳記載内容証明交付申込書

　長期優良住宅台帳記載内容証明は、長期優良住宅の認定通知書交付時の台帳の内容を証明するもので、認定通知書を再交付するものではありません。　
　また、証明書の交付にあたっては、長期優良住宅の普及の促進に関する法律第６条第１項の規定に基づき認定した住宅の認定計画実施者にのみ交付しますので、本人確認のため、本申込書に同住宅の認定計画実施者であることを証する書類（運転免許証、住民票、登記事項証明書、固定資産税納税証明書※等の何れかの写し）を添付するとともに、申し込みの際に原本を持参してください。
　なお、証明の申し込み、受け取り等の手続きを委任される場合は、委任状を添付して下さい。

   太枠の中を記入して、係員にお渡し下さい。
　 証明書作成後、申請人若しくは委任者の方へご連絡致します。（作成には２，３日かかります）

申請人		　　年　　月　　日	

                                                  　　	
			
		ＴＥＬ　　　　　　　　　　　　携帯	
			
委任者	

			
		ＴＥＬ　　　　　　　　　　　　携帯	
証明物件		　　年　　月　　日	

			
　※証明の申し込み、受け取りの手続を委任される場合は、委任者欄も記入して下さい。

受取時に、証明書の交付手数料が３００円／部　必要となります。
（収入証紙で納入して下さい。収入証紙は、本庁舎４階建築指導部内の売店で購入できます。）	

	受　　付	

	

　お問い合わせ：福岡市住宅都市局建築指導部建築指導課　ＴＥＬ０９２－７１１－４５７３