様式
福岡市立学校施設使用許可申請書	
申請者	提出年月日	年　　　月　　　日	
　	所在地	　	許可番号	第　　　　　　　号	
	団体登録番号	No.	許可年月日	年　　　月　　　日	
	団体名	　	　	
	代表者氏名	TEL　　―　　　　　		
	会場責任者氏名	TEL　　―　　　　　		
使用目的	　	
使用学校名	　　福岡市立　　　　　　小・中・特別支援・高等　　学校	
下記の定期使用以外	使用年月	　　　　　　年　　　月	
	使用日時	使用する施設	使用料	
	1	　　日(　　曜)【　　時間】
　　時　分から　時　分まで	　1　講堂兼体育館　(空調使用：　　時～　　時)　3　柔剣道場
　2　校庭　(照明使用：　　時～　　時)　　　　　4　教室　(　室)	円	
	2	　　日(　　曜)【　　時間】
　　時　分から　時　分まで	　1　講堂兼体育館　(空調使用：　　時～　　時)　3　柔剣道場
　2　校庭　(照明使用：　　時～　　時)　　　　　4　教室　(　室)	円	
	3	　　日(　　曜)【　　時間】
　　時　分から　時　分まで	　1　講堂兼体育館　(空調使用：　　時～　　時)　3　柔剣道場
　2　校庭　(照明使用：　　時～　　時)　　　　　4　教室　(　室)	円	
	4	　　日(　　曜)【　　時間】
　　時　分から　時　分まで	　1　講堂兼体育館　(空調使用：　　時～　　時)　3　柔剣道場
　2　校庭　(照明使用：　　時～　　時)　　　　　4　教室　(　室)	円	
	5	　　日(　　曜)【　　時間】
　　時　分から　時　分まで	　1　講堂兼体育館　(空調使用：　　時～　　時)　3　柔剣道場
　2　校庭　(照明使用：　　時～　　時)　　　　　4　教室　(　室)	円	
	6	　　日(　　曜)【　　時間】
　　時　分から　時　分まで	　1　講堂兼体育館　(空調使用：　　時～　　時)　3　柔剣道場
　2　校庭　(照明使用：　　時～　　時)　　　　　4　教室　(　室)	円	
	7	　　日(　　曜)【　　時間】
　　時　分から　時　分まで	　1　講堂兼体育館　(空調使用：　　時～　　時)　3　柔剣道場
　2　校庭　(照明使用：　　時～　　時)　　　　　4　教室　(　室)	円	
	8	　　日(　　曜)【　　時間】
　　時　分から　時　分まで	　1　講堂兼体育館　(空調使用：　　時～　　時)　3　柔剣道場
　2　校庭　(照明使用：　　時～　　時)　　　　　4　教室　(　室)	円	
	9	　　日(　　曜)【　　時間】
　　時　分から　時　分まで	　1　講堂兼体育館　(空調使用：　　時～　　時)　3　柔剣道場
　2　校庭　(照明使用：　　時～　　時)　　　　　4　教室　(　室)	円	
	10	　　日(　　曜)【　　時間】
　　時　分から　時　分まで	　1　講堂兼体育館　(空調使用：　　時～　　時)　3　柔剣道場
　2　校庭　(照明使用：　　時～　　時)　　　　　4　教室　(　室)	円	
	　	使用人員　　　人/回	月計	円	
以下の欄は、公民館サークルが学校施設の使用を申請する場合に記入(ただし、講堂兼体育館の空調又は校庭の夜間照明を使用しない場合に限る)	
定期使用	使用日時	使用期間	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
		使用周期	毎週　　曜日　　・　　毎月第　　曜日　　・　　毎月　　日	
		使用時間	　　　時　　分から　　時　　分まで(　　　時間／回)	
	使用する施設	1　講堂兼体育館　　2　校庭　　　3　柔剣道場　　4　教室(　　　　室)	
備考	　	
上記のとおり使用許可を申請します。
なお、使用に際しては、福岡市立学校施設使用料条例及び福岡市立学校施設使用規則を守るとともに、これらに基づく職員の指示に従います。
(宛先)福岡市教育委員会教育長