福岡市保険年金課｜医療費助成制度-健康保険高額療養費支給申請書について-

医療費助成を受けている人（福岡市国保に加入している人を除く。）が「高額療養費支給制度」に該当したときは、本市から「健康保険高額療養費支給申請書」をお送りします。

高額療養費支給制度とは

　保険診療による医療費のうち、同一病院での１ヶ月の患者負担額が自己負担限度額（※）を超えたときに、その超えた額を「高額療養費」として後日健康保険組合などの保険者から被保険者へ支給する制度です。
この「高額療養費支給制度」に医療費助成を受けている人（福岡市国保に加入している人を除く。）が該当したときは、医療費の負担をしている本市が「高額療養費」を受領することになります。
　本市から保険者に高額療養費を請求するため、「健康保険高額療養費支給申請書（受領委任付）」が必要となりますので、申請書が送られてきましたら、記入・押印のうえ提出していただきますようお願いします。

※ 自己負担限度額

所得区分	限度額
所得区分	過去12ヶ月のうち高額に該当３回目まで	４回目以降
上位所得者	150,000円＋（医療費－500,000円）×１％	83,400円
一般	80,100円＋（医療費－267,000円）×１％	44,400円
市民税非課税世帯	35,400円	24,600円

高額療養費支給申請書の提出方法

同封の返信用封筒にて下記まで提出してください。

〒810-8620

福岡市中央区天神一丁目８番１号
福岡市役所　保健福祉局　保健医療部　保険年金課　給付係

※	毎月10日前後を提出の期限とさせていただいています。
※	期限に間に合わない場合でも、できるだけ速やかに提出してください。健康保険高額療養費支給申請書　記入例

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福岡市保健福祉局保健医療部　保険年金課
〒810-8620　福岡市中央区天神1丁目8番1号