産業廃棄物処理業・特別管理産業廃棄物処理業　
廃止・変更時の必要書類及び届出書様式・記載例

　住所、氏名（法人にあっては名称及び代表者の氏名）、役員、車両等に変更があった場合や業の一部
または全部廃止した場合は、許可業者は廃止または変更の日から１０日以内に産業廃棄物処理業廃止・
変更届出書（様式第十一号、特別管理産業廃棄物の場合は様式第十七号）により届け出しなければなら
ないと法で定められており、届け出義務に違反した場合は、罰則も定められています。

※ 廃止・変更届については、従来どおり郵送による届出を受付しております。

　控えが必要な方は、正本１部、副本１部（副本はコピーで可。）をご用意いただき、郵便料金分の切手を貼
り宛名書きをした返信用封筒を同封のうえ，産業廃棄物指導課まで郵送してください。
　また、住所、会社名、代表者等の許可証の書換えを伴う変更届の場合につきましては、新しい許可証を
簡易書留を利用して郵送いたしますので、返信用封筒には通常の郵便料金と簡易書留料金（３５０円）
の合計額に相当する切手を貼った返信用封筒（日本工業規格Ａ列４番が入る封筒）を同封のうえ，産業廃
棄物指導課まで郵送してください。

○ 必要書類一覧

必要書類一覧
	個人	法人
氏名または名称（商号変更を含む）	・住民票（本籍地記載のもの）	・法人登記簿謄本・定款または寄付行為
役員		・法人登記簿謄本・住民票（本籍地記載のもの）または、外国人登録済証明書（国籍の属する国における住所または居所が記載のもの）・登記されていないことの証明書・誓約書（欠格事項に該当しない旨の誓約書）
株主または出資者		・住民票（本籍地記載のもの）または、外国人登録済証明書（国籍の属する国における住所または居所が記載のもの）・登記されていないことの証明書・誓約書（欠格事項に該当しない旨の誓約書）・法人株主または出資者の登記簿謄本
政令使用人		・住民票（本籍地記載のもの）または、外国人登録済証明書（国籍の属する国における住所または居所が記載のもの）・登記されていないことの証明書・誓約書（欠格事項に該当しない旨の誓約書）・会社の組織図・職位証明書・委任状・講習会修了証
住所	・住民票（本籍地記載のもの）または、外国人登録済証明書（国籍の属する国における住所または居所が記載のもの）・事務所等付近見取図	・法人登記簿謄本・事務所等付近見取図
事務所、事業場の所在地	・事務所等付近見取図・施設平面図	・事務所等付近見取図・施設平面図
駐車場の所在地	・事務所等付近見取図・駐車場の登記簿謄本　（地目が宅地または雑種地以外の場合は、現況写真を添付する）・施設平面図・施設使用承諾書　（他者名義の土地を借用する場合） ※ 使用承諾書には、期間を明記すること。　なお、承諾期間は概ね業の許可期限まで	・事務所等付近見取図・駐車場の登記簿謄本　（地目が宅地または雑種地以外の場合は、現況写真を添付する）・施設平面図・施設使用承諾書　（他者名義の土地を借用する場合） ※ 使用承諾書には、期間を明記すること。　なお、承諾期間は概ね業の許可期限まで
車両または船舶	・車両（船舶）の写真・車検証の写し　（船舶の場合は、船舶検査証、船舶国籍証、　三面図の写し）・施設使用承諾書　（他者名義の車両を借用する場合） ※ 使用承諾書には、期間を明記すること。　なお、承諾期間は概ね業の許可期限まで・船舶傭船契約書の写し	・車両（船舶）の写真・車検証の写し　（船舶の場合は、船舶検査証、船舶国籍証、三面図の写し）・施設使用承諾書　（他者名義の車両を借用する場合） ※ 使用承諾書には、期間を明記すること。　なお、承諾期間は概ね業の許可期限まで・船舶傭船契約書の写し
積替え保管施設、中間処理施設、最終処分場等	※ 施設の種類により、係員から　説明を受けてください。	※ 施設の種類により、係員から　説明を受けてください。

○ 産業廃棄物処理業　廃止･変更届　様式・記載例
○ 特別管理産業廃棄物処理業　廃止･変更届　様式･記載例
※ 本様式は、福岡県内共通の様式･記載例です。
（福岡県･北九州市･福岡市･大牟田市）
　
　　ダウンロード

様式第十一号　産業廃棄物処理業廃止･変更届出書 （変更届）

様式第十七号　特別管理産業廃棄物処理業廃止
　　　　　　　　　　変更届出書（変更届）

添付書類様式
（様式第十一号、様式第十七号のいずれにも必要な書類です。）

※ 内容
　　　　　　　　　　様式第一号事業計画の概要を記載した書類
　　　　　　　　　　様式第二号の１事務所等付近見取図
　　　　　　　　　　様式第二号の２施設平面図
　　　　　　　　　　様式第二号の３運搬車両の写真
　　　　　　　　　　様式第二号の４運搬容器等の写真
　　　　　　　　　　様式第三号施設使用承諾書
　　　　　　　　　　様式第四号誓約書
　　　　　　　　　　様式第五号事業の開始に要する資金の総額及びその資金の調達方法を記載した書類
　　　　　　　　　　様式第六号資産に関する調書（個人用）

産業廃棄物収集運搬業
　許可申請時の必要書類及び申請書様式・記載例へのリンク

特別管理産業廃棄物収集運搬業
　許可申請時の必要書類及び申請書様式・記載例へのリンク

産業廃棄物処理業・特別管理産業廃棄物処理業 廃止・変更時の必要書類及び届出書様式・記載例

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問い合わせ先

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