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医療費が高額になったときの,国民健康保険の高額療養費の手続き方法および医療費の自己負担限度額について知りたい。(69歳までの場合)

高額な医療費を支払った場合、申請し認められると一定額(自己負担限度額)を超えた分が、後日国保から支給されます。
自己負担限度額は,年齢や所得によって異なります。


(1)高額療養費の算定対象となる療養費

一人の被保険者が医療機関ごとに,同じ診療月内(1日~末日まで)に支払った自己負担額が21,000以上のもの。
※入院,通院,歯科ごとに計算します。 ただし,入院中に他の診療科(歯科を除く)で治療を受けたたときは合算します。
※調剤薬局分は処方元診療機関分と合算します。
※注意
保険診療の対象とならないもの(入院時の食事に係る標準負担額,差額ベッド料,歯科の自由診療など)は対象外です。


(2)高額療養費の申請に必要なもの

  • ・保険証
  • ・印かん
  • ・領収書
  • ・国保の世帯主の預(貯)金通帳
  • ・医療証(お持ちの方のみ) 
  • ・番号確認書類および身元確認書類(下表参照)

高額療養費申請に必要な番号と身元の確認書類例 一覧表
区分 必要な書類(例) 必要書類数
番号確認書類個人番号カード,通知カード,個人番号が記載された住民票(発行から3ヶ月以内) など1点
身元確認書類個人番号カード,運転免許証,パスポート など公的機関が発行した顔写真付きの証明書1点
身元確認書類保険証,保険料決定(納入)通知書,年金手帳,年金証書,住民票 など2点

※代理人申請の場合は,委任状および代理人の身元確認書類も必要となります。
※支給は原則として口座振込です。保険料に未納がある場合は,口座振込ができない場合がありますので,事前に納付相談をしていただきますようお願いします。
支給時期は、診療を受けた月から4か月以上後となります。


(3)高額療養費を申請できる場合および自己負担限度額


・1か月の自己負担が限度額を超えたとき

同じ方が同じ診療月内に同じ医療機関に支払った自己負担額が,下表の限度額を超えた場合,その超えた分が後から支給されます。


・複数の医療機関で合算して限度額を超えたとき

同じ方が同じ診療月内に21,000円以上の自己負担額を2回以上支払った場合は,それらを合算して限度額を超えた分が支給されます。


・複数名が同じ月内に21,000円以上の自己負担額を支払ったとき

同じ国保世帯で,同じ診療月内に21,000円以上の自己負担額を2回以上支払った場合は,合算して限度額を超えた分が支給されます。


【自己負担限度額】 証区分・・・限度額適用認定証の標記区分

自己負担限度額の区分分けを表す画像

※「基礎控除後の総所得金額等」の「総所得金額等」
=(給与収入―給与所得控除)+(事業収入―必要経費)+(年金収入―公的年金等控除)+ (譲渡所得,配当所得,山林所得等)-基礎控除33万円 

 ※非自発的失業者の軽減措置について
非自発的失業者の方は前年の給与所得を30/100として所得区分の判定を行います。


・高額療養費の支給が4回以上あるとき

過去12ケ月間に同じ世帯で支給が4回以上あった場合,4回目からは,4回目以降の限度額を超えた分が支給されます。


・限度額適用認定証

事前に国保窓口で申請して発行される「限度額適用認定証」を受診時に提示した場合は,一医療機関での窓口での支払いは自己負担限度額までとなります。

※認定証の有効期間は申請した月の1日から直近の731日までです。有効期限を過ぎると再度申請が必要です。
また,国保の保険料を滞納していると,認定証の交付が受けられない場合があります。

申請に必要なもの

  • 保険証 
  • 所得の申告をしていない方は,所得の分かるもの(当該年度7月までに申請する方は前々年中の所得,8月以降に申請する人は前年中の所得)
  • 番号確認書類およに身元確認書類(下表参照)


限度額適用・標準負担額減額の確認書類例 一覧表
区分 必要な書類(例) 必要書類数
番号確認書類個人番号カード,通知カード,個人番号が記載された住民票(発行から3ヶ月以内) など1点
身元確認書類個人番号カード,運転免許証,パスポート など公的機関が発行した顔写真付きの証明書1点
身元確認書類保険証,保険料決定(納入)通知書,年金手帳,年金証書,住民票 など2点

※代理人申請の場合は,委任状および代理人の身元確認書類も必要となります。


(4)高額療養費および限度額適用認定証の手続方法

申請窓口 :住所地の区役所(出張所)保険年金担当課
申請方法 :直接窓口へ
受付時間 :月曜~金曜 午前8時45分~午後5時15分
休日 :土曜、日曜、12月29日~1月3日


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