現在位置:福岡市ホームの中のくらし・手続きの中のネットで手続きの中の申請書ダウンロードサービスの中の国民健康保険、国民年金、医療費助成制度、健康、福祉等から介護保険の申請書・様式(事業者向け)
更新日: 2018年8月28日

介護保険の申請書・様式(事業者向け)

内容

介護保険の申請に関する申請書・様式(事業者向け)を掲載しているページです。
マイナンバー制度の開始に伴い,介護保険の手続にかかる申請書等にマイナンバーの記載が必要になるため,平成28年1月から使用する申請書・様式を掲載しています。
また,手続の際に本人確認が必要になります。
詳しくはマイナンバーの利用が始まりますのページをご覧ください。

被保険者証等交付関係書類(マイナンバーの記載が必要)

※代理人又は手続き代行者として,要介護(要支援)認定申請に伴い被保険者証の再交付申請を行う場合は,番号を確認できる書類,身元を確認できる書類及び代理権を確認できる書類(代理人の場合)の提出は不要です。(要介護(要支援)認定申請とは別に被保険者証の再交付申請を行う場合は,確認書類の提出が必要になります。)

住所地特例

要介護認定・要支援認定申請書(マイナンバーの記載が必要)

※「様式第5号の2」と「様式第6号の2」を利用するのは下記の方のみです。また,認定調査の参考にさせていただきますので,要介護認定訪問調査個票を利用者や利用者家族と相談の上記入していただき,申請書に添付していただくようご協力お願いいたします。

  • 指定居宅介護支援事業者
  • 地域密着型介護老人福祉施設
  • 指定介護老人福祉施設
  • 介護老人保健施設
  • 指定介護療養型医療施設
  • 地域包括支援センター

福岡市介護認定調査票(特記事項)記入様式

※その他,お持ちの任意様式のご利用も可能です。

情報提供関係書類

※ケアプラン作成のため,主治医意見書及び認定調査票(特記事項)の写しが必要な方のみ請求できます。
※区福祉・介護保険課の窓口で交付を受ける場合は,在職証明書の他に,運転免許証などの本人確認書類が必要です。また,在職証明書を社員証などで代用できる場合もあります。

※事業所等が遠方で,区福祉・介護保険課の窓口で交付を受けることができない場合は,郵送で交付を受けることができます。

※本人限定受取郵便による受取りが困難な場合は,交付を受ける区の福祉・介護保険課にご相談ください。


○福岡市では,情報提供関係書類をオンラインで閲覧できる実証事業を実施しています。
 区の窓口に行かなくても,各事業者のパソコンからインターネットを通じて必要な書類を閲覧することが可能です。
 詳しくは, 在宅連携支援システム「ケアノート」への参加事業者の募集について をご確認ください。

要介護認定調査委託契約関係書類

社会福祉法人による利用者負担軽減制度

介護サービス事業等の申請・届出

介護報酬過誤処理依頼

福祉用具貸与サービス利用(例外給付)

お問合せ

お住まいの区の福祉・介護保険課