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更新日: 2018年8月1日

介護保険の申請書・様式(被保険者・利用者向け)


内容


介護保険の申請に関する申請書・様式(被保険者・利用者向け)を掲載しているページです。
マイナンバー制度の開始に伴い,介護保険の手続にかかる申請書等にマイナンバーの記載が必要になるため,平成28年1月から使用する申請書・様式を掲載しています。
また,手続の際に本人確認が必要になります。
詳しくはマイナンバーの利用が始まりますのページをご覧ください。



資格・保険料関係


介護保険被保険者証等交付関係書類(マイナンバーの記載が必要)


介護保険被保険者証等交付関係の様式です。詳しくは介護保険に加入する人はのページをご覧ください。



※代理人又は手続き代行者として,要介護(要支援)認定申請に伴い被保険者証の再交付申請を行う場合は,番号を確認できる書類,身元を確認できる書類及び代理権を確認できる書類(代理人の場合)の提出は不要です。(要介護(要支援)認定申請とは別に被保険者証の再交付申請を行う場合は,確認書類の提出が必要になります。)



介護保険住所地特例適用・変更・終了届(マイナンバーの記載が必要)


介護保険住所地特例適用・変更・終了届の様式です。詳しくは介護保険に加入する人はのページをご覧ください。




介護保険料減免(減額)申請書


介護保険料減免(減額)申請書の様式です。詳しくは保険料額が減免される場合がありますのページをご覧ください。




認定関係


要介護認定・要支援認定申請書(マイナンバーの記載が必要)


要介護認定・要支援認定申請書の様式です。詳しくはまず,申請しますのページをご覧ください。また,認定調査の参考にさせていただきますので,要介護認定訪問調査個票を担当のケアマネジャーと相談の上記入いただき,申請書に添付していただくようご協力お願いいたします。担当のケアマネジャーがいらっしゃらない場合は,不要です。




サービス利用・給付関係


交通事故が原因で介護が必要になったときの提出様式


交通事故が原因で介護が必要になったときの提出様式です。詳しくは交通事故が原因で介護が必要になったときのページをご覧ください。



介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書(マイナンバーの記載が必要)


介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼依頼(変更)届出書の様式です。詳しくは(要支援1・2,非該当と認定された人)介護予防ケアプランを作成しますのページをご覧ください。



居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(マイナンバーの記載が必要)


居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書の様式です。詳しくは(要介護1から5と認定された人)ケアプランを作成しますのページをご覧ください。居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書



負担限度額認定関係(マイナンバーの記載が必要)


負担限度額認定関係の様式です。詳しくは負担限度額認定のページをご覧ください。



市民税課税者における食費・居住費の特例減額措置(マイナンバーの記載が必要)


市民税課税者における食費・居住費の特例減額措置関係の様式です。詳しくは市民税課税者における食費・居住費の特例減額措置のページをご覧ください。



社会福祉法人による利用者負担軽減制度関係


社会福祉法人による利用者負担軽減制度関係の様式です。詳しくは社会福祉法人による利用者負担の軽減制度のページをご覧ください。



高額介護(予防)サービス費等支給申請書・介護保険資金貸付事業関係(マイナンバーの記載が必要)


高額介護(予防)サービス費等支給申請関係の様式です。詳しくは自己負担が著しく高額になった場合(1)高額介護(予防)サービス費の支給及び介護保険資金貸付事業のページをご覧ください。



高額医療合算介護サービス費等支給申請関係(マイナンバーの記載が必要)


高額医療合算介護サービス費支給申請関係の様式です。詳しくは自己負担が著しく高額になった場合(2)高額医療合算介護(予防)サービス費の支給(高額医療・高額介護合算制度のページをご覧ください。



福祉用具購入費関係


福祉用具購入費関係の様式です。詳しくは介護保険のサービスのページをご覧ください。



住宅改修関係


住宅改修関係の様式です。詳しく介護保険のサービスのページをご覧ください。